肺保护性通气策略在急性呼吸衰竭治疗中应用

胡芬

[摘 要] 目的：探讨肺保护性通气在急性呼吸衰竭患者治疗中的应用及其效果。方法：选取急性呼吸衰竭且具备机械通气指征患者80例，随机分为观察组与对照组，每组各40例。观察组采用肺保护性通气策略，对照组采取序贯性机械通气。比较两组治疗前及治疗后血气指标、机械通气总时间、呼吸机相关肺炎（VAP）发生率及死亡率。结果：治疗前，两组pH、PaO2、PaCO2比较，差异均无统计学意义。治疗后，两组pH、PaO2均升高（t=3.26～6.23，P<0.05或P<0.01），PaCO2（t=5.36、3.64，P<0.05或P<0.01）；除观察组PaCO2高于对照组（t=3.47，P<0.05）、VAP发生率低于对照组（χ2=5.12，P<0.05）外，治疗后两组pH、PaO2、机械通气总时间及死亡率比较，两组差异均无统计学意义（t=0.00～1.36，P>0.05）。结论：肺保护性通气与序贯通气治疗急性呼吸衰竭均能有效改善患者氧合能力，减轻呼吸肌疲劳，纠正低氧血症，均具有较好效果。区别在于肺保护性通气低潮气量可减少肺部损伤、序贯通气减少了有创通气时间。

[关键词] 呼吸衰竭； 小潮气量；序贯机械通气

中图分类号：R563.8 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2014）05-093-02

急性呼吸衰竭是重症监护室（ICU）收治的常见病，控制感染、改善呼吸功能是主要治疗手段。机械通气能够快速有效地纠正缺氧和二氧化碳潴留，是呼吸衰竭患者必经的治疗措施[1]。近年来，在机械通气方面出现新进展，如“肺保护性通气策略”、有创与无创序贯性机械通气等[2]，目前临床关于此两种策略的观点尚不一致。因此，本文比较了肺保护性通气与序贯通气治疗急性呼吸衰竭患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2014年2月在本院ICU救治的急性呼吸衰竭患者80例，所有患者均具备机械通气的指征，并排除合并有心、肝、肾等其他重要脏器功能衰竭者。以患者收治顺序，随机分为观察组与对照组，每组各40例。观察组中，男23例，女17例；年龄40～75岁，平均（58.0±7.9）岁。对照组中，男25例，女15例；年龄42～73岁，平均（57.5±8.2）岁。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者或其家属均自愿参加本研究，并签署知情同意书。两组患者的性别、年龄、呼吸及心功能等一般情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 机械通气方法

观察组采用肺保护性通气策略[3]，包括肺开放、低潮气量和允许性高碳酸血症（PHC）。给予压力控制通气，预置吸气压40～60 cm H2O，潮气量（VT） 5～ 8mL/kg，通气频率10～ 30次/ min，吸呼比2：1，外加呼气末正压（PEEP）至少10～20cm H2O，持续2～5min后降低吸气压至能保持肺开放的最低压力。

对照组采取有创与无创序贯性机械通气[4]。首先经口气管插管行容量控制性机械通气，若患者出现肺部感染控制窗（PIC）时，拔除气管插管，立即给予面罩双水平气道正压通气（BiPAP），通气模式改为压力支持通气/压力控制通气（S/T），根据监测情况调节压力以使患者自觉舒适，自主呼吸稳定后可撤离呼吸机。

1.3 观察指标

于患者治疗前及治疗后抽取肘动脉血，行血气分析，比较两组患者机械通气总时间以及呼吸机相关肺炎（VAP）发生率及死亡率。

1.4 统计学分析

应用SPSS15.0统计软件进行数据处理，计量资料用x±s表示，比较采用非配对t检验，计数资料及率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血气分析

3 讨论

传统的机械通气模式下，一般给予较高的吸气峰压或大潮气量，用于维持肺泡扩张，然而患者多合并存在肺泡萎缩、肺间质水肿、散在性肺泡过度充气等，易导致患者出现VAP。针对这一问题产生了肺保护性通气策略，即本文中观察组所采用的通气措施，主要包括3个要点：①低潮气量（5～ 8mL/ kg）并限制PIP（21～ 25cmH2O）；②最佳PEEP：根据P-V曲线确定最合适的PEEP；③允许性高碳酸血症。肺保护性通气策略模式下，较小的VT降低了气道内压力，进而避免了气压伤和呼吸机相关肺损伤等；尽管降低了VT，但并未影响机体肺部气体氧合和血氧分压，且稍高的PaCO2和稍低的pH仍在患者机体可耐受和代偿的范围内，不会导致不良反应，文献研究表明，肺保护性通气策略下，患者虽有轻度代偿性酸中毒，但对肺血管阻力、体循环血管阻力、心脏指数、氧供及氧耗并无较大影响。只要机体血氧饱和度基本正常，即使PaCO2、pH稍有异常，仍能保持心血管系统稳定。呼气时加用适当PEEP以使肺部保持开放，包括重新开放无通气功能的肺泡，使通气肺泡和再开放肺泡及相连气道保持开放，其目的亦在于有效实施肺保护。因此，肺保护通气的实质是以较小的VT降低气道压力，避免肺泡损伤[3]。

序贯通气是指在进行一段时间的有创通气后，仍未达到拔管撤机标准之前即撤离有创通气，继而贯以无创通气，逐步撤机[4]。与无创通气比较，有创通气时因吸入气体湿化不足而直接损伤气道黏膜和纤毛，导致上皮细胞坏死，液体引流不畅而引起VAP；无创通气后，虽然患者呼吸肌的张力仍然过大，疲劳仍然明显，仍需较高水平的通气支持，但患者声门自由开闭，咳嗽功能得以保留，在经过一段时间的抗感染治疗后，可有效改善患者的通气功能和呼吸肌疲劳，也没有直接的机械性损伤，不损伤上呼吸道的黏膜和防御功能，因而降低了机械通气并发症，如VAP 的发生[5-6]。在序贯通气中，正确把握有创通气与无创通气的切换是该技术的关键，临床一般采用将肺部感染控制窗（PIC）作为序贯通气切换的关键节点[7] 。

本文结果显示，治疗后，两组pH、PaO2均升高，PaCO2均降低，表明两组通气治疗均达到了有效纠正机体缺氧和二氧化碳潴留，以及改善生命体征的效果。除观察组PaCO2高于对照组、VAP发生率低于对照组外，两组患者的其他血气及生命体征指标，以及机械通气总时间及死亡率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），表明两组均取得了较好的效果，区别在于肺保护性通气具有低潮气量、允许性高碳酸血症的特点，而序贯通气减少了有创通气时间。

参 考 文 献

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