门脉高压上消化道大出血的介入治疗

韦文林　覃月秋

[摘 要] 目的：观察应用经皮经肝食管胃冠状静脉栓塞术（PTVE）联合部分性脾动脉栓塞术（PSE）方法对治疗门脉高压引起的消化道大出血临床疗效。方法：回顾2011年8月至2013年8月在我院治疗的60例门脉高压引起消化道大出血患者资料。对照组以药物配合手术治疗；观察组采用双介入治疗，即PTVE联合PSE两种介入方法治疗。对比两种治疗方法有效率，一年内再出血率与死亡率。比较采用双介入治疗法患者在治疗前后白细胞计数、门脉压力、血小板、白蛋白及总胆红素等指标恢复情况。结果：观察组的有效率明显高于对照组，有显著差异（P<0.05）；对照组一年之内再出血率高于观察组，组间差异具统计学意义（P<0.05）。观察组白细胞计数在术后2W恢复到正常水平，门脉压力下降与手术前比较，有显著差异（P<0.05），血小板与白蛋白在手术后均有不同程度升高，与术前比有显著差异（P<0.05）。结论：选用PTVE联合PSE的介入治疗方法治疗门脉高压上消化道大出血疗效肯定，安全性高。

[关键词] 门脉高压；胃冠状静脉栓塞术联合部分脾动脉栓塞术；介入治疗；传统治疗

中图分类号：R815 R573.2 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2014）05-100-03

门脉高压引起食管胃底曲张静脉破裂所导致的消化道大出血是一种常见难治性疾病，危及人们生命[1]。治疗可采取内科药物和外科手术等方法，但内科药物治疗效果不明显，外科手术治疗风险相对较大。采用PTVE联合PSE的介入治疗方法，可真正实现“非手术断流”，现回顾本院采取双介入方法治疗门脉高压至上消化道出血患者资料如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2011年8月至2013年8月治疗的门脉高压引起的消化道大出血患者60例。观察组和对照组各30例。观察组男性21人，女性患者9人，年龄45～70岁，平均年龄58.6岁；对照组30人，男性患者18人，女性患者12人，年龄47～68岁，平均年龄为59.4岁。全部病例均由CT、胃镜、钡餐透视、超声及实验室检查、临床检查确诊为肝硬化门脉高压合并不同程度脾大与脾功能亢进，部分合并有腹水，全部患者均有上消化道出血病史。

1.2 方法

对照组先采用药物治疗，三腔二囊管压迫，静脉套扎，内镜硬化剂等非手术治疗进行过渡，择期选择手术。手术时进腹后直接行脾切除加贲门周围血管离断术。断流时从胃体开始紧贴胃壁向贲门食管下段行浆膜化游离，离断结扎迷走神经静脉、胃短静脉、胃后静脉、左隔下静脉及其相伴动脉贲门上食管一般游离达到6～8 cm，完全彻底断流。

观察组采用PTVE联合PSE的介入治疗方法。在术前镇痛的基础上，应用DSA透视引导，经右侧腋中线第10、11肋中间，使用21G千叶针穿刺中门静脉右支，选择与穿刺通道大的钝角的门静脉右支分支送入0.018in导丝，利用导丝引导，从套针尾孔内插入J型导管，逆行插入门脉至与脊柱棘突重叠处，调整管头方向，插入胃冠状静脉深处进行造影和再造影。第一次造影明确门静脉主干和肠系膜上静脉、脾静脉有无异常，观察胃冠状静脉、胃短静脉、食管静脉有无静脉曲张，曲张程度，有无分支，各分支血管内血流方向等情况。第二次造影观察静脉曲张程度、有无活动性出血、血流方向。确认有栓塞指征后，用鱼肝油酸钠将食道闭塞，在DAS的引导下，根据静脉粗细由远及近送入3-8mm螺旋带毛弹簧圈，在弹簧圈间隙滴入NBCA胶和超液态碘化油的混合物，栓塞曲张静脉直至完全闭塞。拔管，退出长血管鞘，边退鞘边向穿刺通道内缓慢注入医用生物蛋自胶行穿刺通道栓塞，无菌敷料包扎穿刺伤口，平车返病房后，予补液、保肝、比血、制酸、营养支持等治疗。一周后用同样的方法栓塞脾动脉，将导管插入腹腔干，再至脾动脉内，造影观察脾脏颜色和脾动脉分支。将导管插入脾下极动脉和中级动脉，透视下注入粗明胶海绵颗粒混合造影剂，直至显示脾动脉下极中极动脉均栓塞，栓塞范围应达到50%以上。拔管，压迫止血，包扎，返回病房。予以介入治疗后的镇痛、补液、保肝等善后治疗。

1.3 观测指标

比较两组患者治疗有效率，一年内的再出血率与死亡率。比较观察组患者在采用PTVE联合PSE的介入治疗前与治疗后的白细胞、血小板、门静脉压及肝功能指标的变化情况。

1.4 统计学原理

应用SPSS12.0软件，计数采用χ2检验，观察组术前术后采用配对t检验。P<0.05时表示差异明显，有统计学意义。

2 结果

观察组的治疗有效率为93.33%，明显高于对照组的70%，而一年内再出血率10%、死亡率6.67%均低于对照组的46.7%和30%，组间差异有统计学意义。观察组术前门脉压（FPP）为（39.25±9.62） cmH2O，PTVE术后FPP为（46.78±7.34） cmH2O，PSE术后FPP降至（2.79±6.59） cmH2O；白细胞在2d内很快上升，2w后恢复正常。血小板计数在介入治疗后1～2个月内恢复到正常，2个月后达到栓塞前2倍的水平。临床随访，患者在1年左右血常规完全恢复到正常范围。具体见表1、图1。

3 讨论

在临床消化道出血病例里，最常见的是肝硬化引起的门脉高压所导致的食管胃底静脉曲张破裂大出血[2-3]。这类患者通常出血严重，肝功能状况差，身体情况不乐观。采用内科保守治疗多数无效或者近期出血率高，采用外科手术治疗创伤大，并发症多，死亡率高。与传统治疗比较，双介入术有效性和安全性都相对较高[4-6]。

本研究中观察组在采用PTVE联合PSE治疗后，总胆红素（STB）和内氨酸转氨酶（ ALT）有不同程度的降低，白蛋白（ALB））和血小板〔Ph）的指数有不同程度的上升，尤其是白蛋白（ALB））和血小板〔Ph）的指数与治疗前变化显著，具有统计学意义[7]，说明该治疗办法在改善肝功能、降低门脉高压方面作用明显。且PTVE联合PSE的介入治疗对患者手术前肝功能要求相对较低，操作相对简单，术后并发症少[8]。尤其在患者急性出血时更要求损伤小，负担轻，安全系数高，近期效果明显，远期效果满意。PTVE联合PSE联合治疗，对治疗门脉高压上消化道大出血具有重要意义，是目前值得肯定推广的治疗方法[9-10]。

参 考 文 献

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