非洛地平、缬沙坦分别联合氢氯噻嗪治疗老年ISH的疗效及安全性研究

肖玉光，邓伟峰

（广西壮族自治区百色市人民医院急诊科 533000）

单纯收缩期高血压（isolatedsystolic hypertension，ISH）是 我国老年高血压中最常见类型，以收缩压（SBP）升高、舒张压（DBP）不高甚至降低，引起脉压显著增高为主要临床特征，约占老年高血压的1／2［1］。越来越多的临床报道认为老年ISH可引起多种心脑血管事件，包括心力衰竭、脑卒中等，可作为独立预测因子评价患者的预后。既往认为老年ISH可通过非药物治疗及单一利尿剂治疗即可获得较好的临床疗效，但随着对ISH的深入研究，新指南以及部分学者均认为其治疗不应仅限于简单的降压治疗［2－3］。本科采用非洛地平或缬沙坦联合氢氯噻嗪两种方案治疗老年ISH取得了一定的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年12月至2012年12月本科治疗的老年ISH患者118例。入选患者均为初诊治疗，年龄大于60岁，平均（68.4±4.9）岁，其中，男68例，女50例，高血压1级38例，2级66例，3级14例，患者分为钙拮抗剂组（ARB组）和受体拮抗剂组（CCB组）各59例，两组患者性别、年龄、高血压危险分级差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选标准 入选患者均符合《中国高血压防治指南（2010年修订版）》中关于ISH的诊断标准，排除继发性高血压，静息情况下坐位SBP≥140mm Hg，DBP＜90mm Hg，无严重的心、肾、肝功能障碍以及对缬沙坦或非洛地平等药物过敏。试验方案经伦理委员会批准通过，患者均知情并签署同意书。

1.3 方法 CCB组给予非洛地平片（阿斯利康制药有限公司，批号H20030415）5mg口服，每天1次；氢氯噻嗪片（江苏方强药业，批号 H32020254）12.5mg口服，每天1次。ARB组给予缬沙坦（北京双鹤业，批号H20080820）80mg口服，每天1次；氢氯噻嗪片12.5mg口服，每天1次。降压不理想可相应增加非洛地平或缬沙坦剂量，共治疗12周。

1.4 评价标准 （1）在治疗前后均接受24h动态血压监测，计算机自动记录白天平均收缩压（dSBP）、夜间平均收缩压（nSBP）、白天平均舒张压（dDBP）、夜间平均舒张压（nDBP）及相应标准差。根据血压监测指标变化值，采用标准差／均数比值，计算血压变异性（BPV），包括白天收缩压BPV（dSBPV）、白天舒张压BPV（dDBPV）、夜晚收缩压BPV（nSBPV）、夜晚舒张压BPV（nDBPV）。（2）记录治疗前后总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）、空腹血浆血糖（FPG）、血尿酸（UA）、肌酐（Cr）、血钾等相关生化指标，记录治疗期间心动过速、低血压、咳嗽、水肿等不良反应发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0软件统计进行分析，计量资料以表示，采用t检验分析差异性，不良反应采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后血压变化分析 CCB组4例患者中途退出研究，ARB组1例退出。治疗12周后，CCB组与ARB组SBP、MAP均较治疗前显著降低（P＜0.05），DBP稍有降低，但较治疗前差异无统计学意义（P＞0.05）。CCB组与ARB组dSBP、nSBP均较治疗前显著降低（P＜0.05），见表1。

2.2 两组治疗前后白天和夜间BPV变化分析 CCB组dSBPV、dDBPV、nSBPV、nDBPV均较治疗前显著降低（P＜0.05），ARB组治疗前后上述指标变化，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组治疗前后相关生化指标的变化 CCB组与ARB组均未见血钾，CR、UA、TC、TG出现明显变化病例。ARB组TG、FPG较治疗前降低（P＜0.05），见表3。

2.4 治疗期间不良反应的比较 ARB组出现1例低血压，1例因难以耐受退出研究，2例咳嗽，不良反应发生率5.1%；CCB组6例心动过速、面部潮红，其中4例退出研究，1例低血压，3例踝部水肿，不良反应发生率16.9%；CCB组不良反应发生率显著高于ARB组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后血压变化分析±s，mm Hg）

表1 两组治疗前后血压变化分析±s，mm Hg）

SBP DBP MAP CCB组 55 治疗前组别 n 159.4±10.6 80.2±6.7 79.2±6.5治疗后 127.7±9.3a 77.8±6.6 48.1±4.4a ARB组 58 治疗前 158.6±11.5 81.7±6.9 76.1±7.3治疗后 125.8±10.2a 79.0±6.1 47.7±5.0a

续表1 两组治疗前后血压变化分析±s，mm Hg）

续表1 两组治疗前后血压变化分析±s，mm Hg）

a：P＜0.05，与治疗前比较；b：P＜0.05，与ARB组比较。

dSBP dDBP nSBP nDBP CCB组 55 治疗前组别 n 162.9±12.3 83.2±6.3 153.4±10.8 79.7±8.3治疗后 135.2±11.8a 79.3±6.5 121.5±7.7ab 73.6±8.3ab ARB组 58 治疗前 163.7±12.2 83.8±6.4 154.1±11.6 81.4±6.5治疗后 134.8±10.4a 79.8±6.6 130.7±12.2a 78.9±7.6

表2 两组治疗前后BPV变化分析±s，mm Hg）

表2 两组治疗前后BPV变化分析±s，mm Hg）

a：P＜0.05，与治疗前比较。

dSBPV dDBPV nSBPV nDBPV CCB组 55 治疗前 0.096 8±0.011 5 0.120 1±0.014 4 0.086 8±0.02 1 0组别 n.110±0.011治疗后 0.067 3±0.013 4a 0.083 6±0.020 5a 0.077 3±0.013a 0.093±0.010a ARB组 58 治疗前 0.090 9±0.008 4 0.113 6±0.019 8 0.090 5±0.016 0.114±0.019治疗后 0.086 4±0.020 1 0.102 2±0.017 6 0.087 4±0.020 0.122±0.017

表3 两组治疗前后相关生化指标的变化±s）

表3 两组治疗前后相关生化指标的变化±s）

a：P＜0.05，与治疗前比较。

n 时间 TC（mmol／L） TG（mmol／L） LDL－C（mmol／L） FPG（mmol／L） Cr（mmol／L） UA（μmol／L） 血钾（mmol／L）55 治疗前 5.57±0.69 2.55±0.35 3.54±0.37 5.66±0.58 98.3±8.9 358.0±10.0 4.28±0.42治疗后 5.58±0.68 2.57±0.34 3.53±0.38 5.64±0.59 96.8±7.5 356.0±11.0 4.36±0.44 58 治疗前 5.56±0.67 2.55±0.25 3.52±0.38 5.66±0.60 95.7±7.5 360.0±15.0 4.21±0.46治疗后 5.39±0.91 2.12±0.23a 3.51±0.37 5.14±0.59a 91.7±6.8 362.0±11.0 4.14±0.37

3 讨 论

动脉粥样硬化引起动脉管壁弹性减退是老年ISH患者SBP升高、DBP下降的主要原因，而且SBP增加、DBP下降的趋势随年龄增加而增加，因而脉压增大。有学者指出SBP、MAP可反映动脉粥样硬化程度，可用于预测老年ISH患者死亡风险［4］。老年ISH患者因颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器敏感性降低，大动脉弹性减退，血压的变异性增大，血压易波动［5］。BPV也可称为血压变异系数，表示一定时间内患者血压波动的程度［6］。有研究表明，老年ISH患者BPV升高越明显，靶器官损害越严重［7］。BPV数值反映了自主神经功能的完整性，主要与交感神经、迷走神经的动态调节平衡有关，BPV在老年ISH诊断治疗、预后评估中具有重要的指导意义［8］。减少BPV，抑制血压晨峰现象，平稳控制血压，从而降低心脑血管病事件，是药物治疗老年ISH及靶器官损害的新目标。

非洛地平片属于长效二氢吡啶类钙拮抗剂，通过阻滞血管平滑肌细胞外钙离子进入细胞膜上的钙离子通道（慢通道），通过使血管平滑肌舒张，直接扩张外周小动脉，降低外周血管阻力，达到降低血压的疗效。缬沙坦属于新型血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可降低交感神经兴奋性，拮抗血管紧张素Ⅱ引起的血管收缩，降低醛固酮分泌水平，而达到降压的目的［8］。单种降压药治疗老年ISH达标率仅为50%～70%，一般推荐使用两种或两种以上药物联合控制老年ISH患者血压，而且可减少大剂量单一药物治疗引起的不良反应［9］。

本研究采用利尿剂联合CCB类或ARB类药物治疗，均为临床推荐治疗老年ISH的方案，利尿剂、ARB对老年ISH有较好的降压效果，降低SBP的同时对DBP影响不大，可保护重要器官血供［10－11］。作者发现，两种联合用药方案均可显著降低SBP及 MAP，并且不会对DBP及 HR造成较大的影响，提示非洛地平联合氢氯噻嗪方案或缬沙坦联合氢氯噻嗪方案均可有效降低老年ISH患者SBP，并且降压的同时有效地维持了重要器官的血流灌注量，安全性较高。本研究认为，这两种药物的降压效果可能与SBP及DBP的基线水平有关，SBP降低幅度较大，而DBP降低幅度很小，与其他学者研究相符。本研究对比治疗前后24h动态血压变化，CCB组患者的nSBP、nDBP较ARB组显著降低（P＜0.05），提示非洛地平有抑制血压晨峰现象，有利于恢复正常的血压变化节律。进一步分析比较BPV变化，CCB组患者经治疗后dSBPV、dDBPV、nSBPV、nDBPV均较治疗前显著降低，而ARB组治疗前后上述指标无显著变化，该结果提示非洛地平可降低老年ISH患者的BPV，而缬沙坦对BPV影响较小［12－13］。但也有国外学者研究认为，钙通道阻断剂、噻嗪类利尿剂可降低收缩压变异性，而血管紧张素受体拮抗剂或者转换酶抑制剂，β－受体阻滞剂可能增加BPV［14］。大量研究报道BPV与高血压患者的预后有关，降低BPV有利于降低发生血、脑血管并发症的风险［15］，但由于本次研究时间较短，未能就两组患者的靶器官损害及相关并发症发生等情况做一分析，尚需进一步研究随访。

本次研究比较两种联合治疗方案的不良反应，CCB组不良反应以面部潮红，心动过速为主，其发生率显著高于ARB组，且CCB组中4例因难以耐受而退出研究，提示该组不良反应发生率较高，在一定程度上降低了治疗依从性。分析治疗前后相关生化指标的变化，两种联合用药方案均未见严重尿酸升高，血钾降低病例，提示联合用药可降低单一使用利尿剂引起的代谢障碍。另外，ARB组TG、FPG较治疗前降低，提示缬沙坦联合氢氯噻嗪可降低血糖、血脂，更适用于合并糖尿病或高脂血症的老年ISH患者。Sleight等［16］研究显示，应用缬沙坦可降低心、脑血管事件包括心肌梗死、充血性心力衰竭、脑卒中等并发症的风险，并降低病死率，使广大的高危高血压患者获益。

综上所述，治疗老年ISH患者既要考虑降压效果及药物耐受情况，制定合理的个体化治疗方案，例如老年ISH患者BPV较高，可采用CCB联合利尿剂治疗，对于合并糖尿病、高脂血症的老年ISH患者，可采用ARB联合利尿剂治疗，从而提高疗效，改善患者的预后。

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