护理干预对急诊重症监护室导管相关性感染的预防效果分析

李德英，周忠莉

（1.重庆市大足区人民医院急诊科 402360；2重庆市医科学校 401420）

急诊重症监护室（EICU）是医院内感染的高发区域，该病 区患者病情一般较为危重，免疫功能低下，且患者经常接触穿刺性检查和治疗，增加了导管相关性感染的发病率。EICU患者一旦发生导管相关性感染，会延长患者住院时间，增加治疗成本，降低患者的生活质量；因此临床上一直寻找降低感染的方法。本科室采用护理干预对导管相关性感染进行预防，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2009年12月至2012年12月来重庆市大足区人民医院急诊科住院（住院时间大于48h）的患者679例进行监测，并详细记录患者的感染时间、次数，并填写于感染病例登记表。

1.2 研究方法 采用目标性监测，对每位使用过导管的EICU患者进行跟踪，检查病历资料、护理记录以及各项检测报告；观察患者的血象、体温，并在拔管后对穿刺位点和导管尖端进行细菌培养。

1.3 护理干预方法

1.3.1 无菌操作 严格无菌操作，采用六部洗手法［1］，制定规章制度，提高医务人员手依从性；置管时使用无菌手套、口罩、隔离服，对穿刺口周围皮肤选择合适的消毒方式，消毒面积一般大于或等于10cm2。

1.3.2 减少导管留置时间 研究发现［2－3］，导管留置时间是引起导管相关性感染的重要危险因素，留置时间低于1周发生感染的概率为1.3%，1～2周感染率为21.7%，3周以上则高达76.9%。因此每天对患者进行检查，评估相关病情和体温等指标，对不必要的留置导管及早拔出，减少相关感染的发生率。

1.3.3 穿刺部位的选择 导管留置部位发生感染主要与局部菌群分布有关，国外研究发现［4］，中心静脉置管时，股静脉发生感染的风险最高，而锁骨下静脉发生感染的风险最低，因此应根据患者的具体病情，尽可能选择感染风险较小的部位进行穿刺。

1.3.4 导管和敷贴的选择更换 研究证实，导管的类型与感染密切相关，在对患者进行治疗过程中，根据患者的具体情况，选择合适的导管，如在单纯输液中一般选择单腔导管，中心静脉压检测的患者一般选择双腔导管；如果条件允许，可以考虑抗菌涂层的导管［5］。敷贴首选无菌透明材料，以便于观察穿刺部位局部皮肤有无渗血、感染等情况，敷料一般3d更换1次，纱布每天更换1次，发现敷料污染、潮湿立即更换。

1.3.5 输入装置消毒护理 一般认为［6］，导管接头部位是感染的起始部位，在输液前需要严格消毒，避免接头处污染；此外减少输液旁路操作，输液装置1d最少更换1次，其他如肝素帽、三通等相关设备每3天更换1次，发现污染立即更换。

1.3.6 预防导管内血栓形成 导管内血栓容易使血流中的菌群在导管壁中繁殖，进而导致相关感染。因此在置管过程中要保持导管的通畅，避免导管内血栓的形成；此外为了减少血凝块黏附于导管腔内，应尽量减少使用导管输血和采血。每6小时进行1次肝素封管，减少纤维蛋白血栓的形成。

1.4 观察指标 对近3年符合监测要求的EICU患者进行导管相关性感染监测，包括呼吸机相关肺炎、中心导管相关血液感染、导尿管相关尿路感染及相关器械感染进行监测；计算公式：导管相关感染发生率＝（感染人数／置管总天数）×1 000。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析，率的比较采用χ2检验，检验水准为α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 护理干预前EICU导管相关性感染率分析 2011年与2009年相比，呼吸机相关肺炎感染率明显下降，二者差异有统计学意义（χ2＝10.488，P＜0.05）；而中心导管相关血液感染率及导尿管相关尿路感染率3年间有所下降，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 护理干预前后导管使用率对比 实施护理干预后，导尿管相关尿路使用率较干预前明显下降，差异有统计学意义（χ2＝14.222，P＜0.05）；呼吸机和中心静脉导管使用率率较干预前有所下降，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 护理干预后导管相关感染发生率对比 护理干预后中心静脉导管感染率为0.210%，导尿管相关尿路感染率为0.078%，与护理干预前相比（0.515%vs.0.429%）明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 护理干预前EICU导管相关性感染率分析

表2 护理干预前后导管使用率对比

表3 护理干预后导管相关感染发生率对比［n（%）］

3 讨 论

导管相关性感染是医院感染的一个重要问题，特别是EICU患者的病情一般较重、机体抵抗力低下，很容易受到细菌的侵袭感染，给患者治疗和预后带来影响。因此控制导管相关性感染时科内医护工作者一项重要的工作。笔者认为主要在两方面容易发生感染：插管时感染和插管后感染，因此针对这两方面进行护理干预，可以降低感染的发生率。

在插管时的感染预防与控制［7－8］：（1）深静脉插管时应遵守最大的无菌操作要求，插管部位应铺最大无菌单；操作人员应戴帽子，口罩，穿无菌手术衣；（2）认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换；（3）插管过程应严格遵循无菌操作技术；（4）使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触别人的麻醉用品应当“一人一用一消毒”；（5）选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉；（6）建议选用抗菌定植导管；（7）患有疖肿，湿疹等皮肤病，患有感冒呼吸道感染，感染或携带有MRSA的工作人员，在未愈前不应进行插管操作。

插管后的预防与控制［9－10］：（1）用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；（2）定期更换穿刺点的敷料，敷料潮湿、感染随时更换；并观察穿刺点皮肤情况；（3）接触导管姐接口或更换敷料必须严格手卫生，戴无菌手套；（4）保持三通锁闭清洁，如有血迹立即更换；（5）患者洗浴要注意对导管的保护，不要潮湿。（6）输液管更换不宜过频，但在输血，脂肪乳剂或停止输液时应及时更换；（7）紧急插管，应48h更换；（8）怀疑导管相关感染应考虑拔管，但不应为预防感染拔管而定期更换；（9）由经过培训的人员负责导管的日常护理；（10）每天评价导管的留置性，应尽早拔管［11－12］。在本研究中，对2009～2011年感染监测发现，所有感染中呼吸机相关肺炎感染感染率最高，这也提示在所有感染中，对呼吸机相关肺炎感染控制意义重大。经过护理干预后，呼吸机相关肺炎得到了较好的控制。实施护理干预后，导尿管相关尿路使用率较干预前明显下降（χ2＝14.222，P＜0.05）；中心静脉导管感染率为0.210%，导尿管相关尿路感染率为0.078，与护理干预前相比（0.515%vs.0.429%）明显下降（P＜0.05）。这也提示呼吸机相关感染后期降低并不明显，说明护理方式还需要进一步改进，尤其是呼吸机感染的患者，在对上呼吸道分泌物吸引中可能会增加感染的概率，因此需要在这方面做改进。

综上所述，EICU患者由于病情危重，体质较弱，增加了感染的概率。通过护理干预可以降低导管相关性感染的发生率。此外医务工作者在日常工作中需要培养预防感染的意识，从细节做起，重视手卫生和消毒，提高护理质量，降低导管相关性感染的发生。

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