经阴道骶棘韧带固定术治疗子宫、阴道穹隆脱垂的临床效果

吴伟英

（广西医科大学第四附属临床医院／广西壮族自治区柳州市工人医院妇科 545005）

子宫脱垂、阴道穹隆膨出等盆腔脏器脱垂主要继发于主韧带和宫骶韧带复合体等盆底支持结构薄弱，在我国中老年女性中较常见，特别是广大农村地区，因多次分娩严重损伤盆底支持结构，绝经后雌激素水平下降引起盆底器官萎缩是主要原因［1－3］。子宫脱垂、阴道穹隆膨出的发生率呈逐年上升趋势，约1／4超过60岁妇女有不同程度的盆腔器官脱垂症状，甚至可合并尿失禁等，严重影响了患者的正常生活。有学者认为，传统手术如阴式子宫切除术等问题较多，包括扭曲或损害了正常解剖结构，阴道缺失支持韧带，术后易发生阴道穹隆膨出，而盆底重建、网片修补等手术费用较高，创伤较大，在广大基层医院普及率较低［4－5］。本研究采用经阴道骶棘韧带固定术（SSLF）治疗盆腔器官脱垂取得了一定的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2010年1月至2012年1月行SSLF治疗的中盆腔脱垂患者40例，年龄34～79岁，平均（61.8±12.4）岁；绝经4～29年，平均（12.2±6.5）年；阴道口肿物脱出6个月至13年，平均（6.9±2.4）年；孕次2～8次，平均3.5次；产次1～6次，平均3.1次。所有患者均伴有不同程度的腰骶部不适、疼痛，性生活不适；压力性尿失禁5例，混合性尿失禁1例。根据盆腔脏器脱垂评分（POP－Q），25例子宫脱垂Ⅱ度，7例子宫脱垂Ⅲ度，4例子宫脱垂Ⅳ度，4例阴道穹隆脱垂Ⅱ度。合并内科疾病：10例（25.0%）高血压，6例（15.0%）冠心病，5例（12.5%）糖尿病。

1.2 方法 所有患者均完善术前检查，详细了解盆腔及全身状况，排除输卵管和卵巢疾病，必要时行宫颈细胞学检查。术前3d开始使用碘伏阴道擦洗，1∶5 000稀释的高锰酸钾坐浴，阴道黏膜明显萎缩的绝经患者局部涂抹雌激素软膏并给予雌激素口服。麻醉方法为硬膜外或气管内插管静脉复合全麻。所有手术均由同一名医师进行操作，对有子宫切除指征的患者，先行经阴道全子宫切除术，然后钳夹阴道后壁黏膜断端，游离右侧阴道壁与直肠旁间隙，并将直肠推向悬吊术的对侧（行右侧骶棘韧带悬吊术，则推向左侧），分离至坐骨棘水平，推开周围脂肪及疏松结缔组织充分暴露骶棘韧带，将2根不可吸收线在距坐骨棘内侧约2cm穿过骶棘韧带，缝线另一侧固定于距离宫颈3cm的宫颈下壁组织或子宫穹窿顶端，打紧线结，可感觉阴道顶端吊起，线结被推向骶棘韧带。根据患者合并的其他病变及症状，行阴道前壁、后壁修补术，或者无张力尿道中段悬吊术（TVT－O）。所有患者术后抗菌药物治疗3～5d，根据个人情况制定盆底肌功能训练计划，帮助患者恢复盆底肌肉控制能力。

1.3 观察指标 记录手术情况及术后并发症，术后1、3、6、12个月随访，观察术后主观感受、术后疼痛及POP－Q评分的变化，术后疼痛采用数字评分法（NRS）评估。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以表示，组间对比采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况 40例患者手术均成功完成，手术时间为50～140min，其中SSLF时间为5～15min；术中出血量50～300 mL，平均（122.9±51.2）mL。31例患者同时行阴式子宫切除，另9例保留子宫；36例行阴道前壁、后壁修补，5例合并压力性尿失禁行TVT－O。术后NRS评分2～7分，平均（3.2±0.9）分，无心、脑血管意外。手术相关并发症：术中未引起直肠等周围器官损伤。13例患者术后发热，最高为38.0℃，无感染迹象；30例患者术后2d拔除导尿管后可正常排尿，10例于术后4～7d拔除尿管；1例术后2d出现盆腔右侧血肿，B超提示血肿直径5cm，给予止血药物保守治疗好转。7例术后出现腰骶部、韧带固定侧臀部不适，但均能忍受。患者术后住院时间4～7d，平均（5.2±1.2）d。

2.2 术后随访 妇科检查，所有患者阴道呈水平轴向，可容两指，宫颈居中，距处女膜约4～6cm，根据POP－Q评分，术后1、12个月的相关指标均较术前显著降低，所有患者POP－Q评分均低于Ⅰ度，到目前为止无一例复发，见表1。所有患者术后阴部突出、盆腔器官下坠感消失，经多次盆底功能训练后恢复较好，30例患者性生活质量明显改善，5例压力性尿失禁患者症状改善。

表1 40例患者SSLF术后POP－Q评分比较±s，cm）

表1 40例患者SSLF术后POP－Q评分比较±s，cm）

Aa：阴道前壁中线与处女膜3cm尿道膀胱沟的距离；Ba：阴道穹隆或顶端与阴道前壁上段最远点的距离；Ap：阴道后壁中线与处女膜3 cm的距离；Bp：阴道顶端或后穹隆与阴道后壁上段中最远点的距离。－：处女膜缘以上；a：P＜0.05，与术前比较。

时间 Aa Ba Ap Bp术前0.85±1.46 0.91±1.25 －0.75±1.84 －1.63±1.20术后1个月 －2.62±0.51a －2.80±0.25a －2.81±0.27a －3.02±0.43a术后12个月 2.50±0.62a －2.68±0.34a －2.65±0.27a －2.95±0.51a

3 讨 论

SSLF有经阴道、经腹两种途径，开腹手术具有视野暴露好，操作相对简单的优势，但创伤大，影响了患者术后恢复。近年来有学者提出腹腔镜SSLF，但手术费用高，操作难度大，在基层医院难以开展［6］。作者认为经阴道SSLF更符合我国国情，而且阴道为自然孔道，该手术入路创伤小，术后恢复快。本研究中手术时间50～140min，其中SSLF时间为5～15min；术中出血量50～300mL，平均约122.9mL，术后住院时间4～7d，平均（5.2±1.2）d，提示SSLF创伤小，术后恢复快，尤其适合年老体弱合并中盆腔器官脱垂的患者。

骶棘韧带周围组织较多，术中容易损伤直肠、血管和神经，国内外学者报道手术主要并发症包括直肠穿孔、骶丛血管损伤、阴部内动脉出血、阴部神经或坐骨神经损伤等［7］。本研究主要并发症为术后腰骶部、韧带固定侧臀部不适，这是由于S3～S5神经走行于尾骨肌－骶棘韧带复合体，因此术后可能出现上述症状，作者总结其他学者经验［8－9］，一般在坐骨棘和骶棘韧带间1cm处固定可降低其发生率；术中未出现直肠等周围器官损伤的病例，均在阴道后壁黏膜下注入200mL生理盐水有利于游离直肠阴道间隙，从而有效避免直肠及周围血管损伤，手术结束后缠阴道填塞安尔碘纱布，压迫止血24～48h。本研究中约半数患者合并内科基础疾病，包括10例高血压，6例冠心病，5例糖尿病，术后NRS评分2～7分，平均（3.2±0.9）分，无心、脑血管意外。有学者报道1例76岁患者行骶棘韧带固定术后1年出现严重臀部肌肉感染，体温超过39.0℃，经抗菌药物及局部雌激素治疗后好转［10］。术后作者均严密观察，特别是对于绝经、糖尿病患者，因阴道黏膜萎缩、糖尿病等因素容易引起局部感染，均经验性给予抗菌药物治疗，必要时做血培养，术后未出现感染迹象。

有学者报道，采用聚丙烯网片、Prolift、Prosima等补片材料联合骶棘韧带固定术治疗中盆腔器官脱垂，客观治愈率较高，但费用昂贵，且远期并发症有网片侵蚀，阴道分泌物增多，网片铺垫部位纤维瘢痕等，影响了患者的生活质量［11－12］。作者认为，SSLF费用相对较低，经骶棘韧带固定后可恢复子宫、阴道穹窿的正常解剖位置；而且在同一手术路径下可完成盆腔3个水平修复手术，包括骶棘韧带固定修复，耻骨宫颈筋膜修复以及会阴体修补重建。另外，可根据患者是否合并尿失禁及阴道膨出，以及根据患者要求保留生育能力意愿等情况，制定个体化手术方案，例如是否保留子宫，联合TVT－O或阴道前后壁修补术。本研究中31例行子宫切除，9例保留子宫；36例行阴道前壁、后壁修补，5例合并压力性尿失禁行TVT－O，术后随访到目前为止无患者复发，且所有患者术后阴部突出、盆腔器官下坠感消失，经多次盆底功能训练后恢复较好，30例患者性生活质量明显改善，6例压力性尿失禁患者症状改善。传统观念是尽量切除脱垂器官，新的治疗观念则强调保护组织结构、恢复支持力，通过固定等方式构造新的支持结构，尽量减少损伤［13－14］。本研究认为，术后主观症状改善与术中尽量保护阴道及其周围筋膜和韧带有关，对年轻患者行保留子宫的骶棘韧带固定术，避免阴道缩短影响生活质量及正常的性生活。

综上所述，SSLF相对于全盆底重建等手术的优势在于创伤小、恢复快，对于大部分合并内科疾病的中老年盆腔器官脱垂患者安全性高［15］。术后不会引起严重的感染及心脑血管并发症，该手术方式灵活，可保留子宫，同时处理尿失禁以及阴道前后壁膨出等复杂情况，费用相对较低、操作简单，适合在广大基层医院开展。

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