腰硬联合麻醉分娩镇痛对产后抑郁症的影响

王丽娜　段嫦丽　尹保民

【摘要】 目的：探讨腰硬联合麻醉分娩镇痛对产后抑郁症的影响。方法：2013年6月-2014年5月在本院采用蛛网膜下腔阻滞（腰麻）-硬膜外联合麻醉加产妇自控硬膜外镇痛（CSEA+PCEA）分娩镇痛并阴道分娩的初产妇101例为研究组，同期其他筛选条件相当的未采取任何分娩镇痛技术阴道分娩的初产妇105例为对照组，在第三产程末和产后5 d抽肘静脉血进行雌二醇（E2）、孕酮（P）检测，于产后5 d进行EPDS评分。结果：研究组产后5 d的EPDS评分和产后抑郁症发病率低于对照组（P<0.05）；研究组与对照组第三产程末和产后5 d的E2、P值差异均无统计学意义（P>0.05），但两组中产后抑郁者的产后5 d的E2低于正常产妇（P<0.05）。结论：腰硬联合麻醉分娩镇痛降低了产后抑郁症的发生，分娩镇痛对产妇雌孕激素改变没有显著性差异的影响。

【关键词】 腰硬联合麻醉； 分娩镇痛； 产后抑郁症； 雌激素； 孕激素

【Abstract】 Objective： To explore the influence of combined spinal-epidural anesthesia of labor on postnatal depression. Method： 101 primigraida of spontaneous labor who accepted combined spinal-epidural anesthesia and patient-controlled epidural analgesia of labor（CSEA+PCEA） in our hospital from June 2013 to May 2014， were chosen as the experimental group， 105 primigraida of spontaneous labor who did not accept any anesthesia of labor at the same time as the control group. Monitored the numerical value of estradiol （E2） and progestin（P） at the end of the third stage of labor and the postpartum fifth day. To make EPDS scores on the postpartum fifth day. Result： The EPDS scores and the incidence of postnatal depression in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the levels of E2 and P at the end of the third stage of labor and the postpartum fifth day （P>0.05）. But the levels of E2 in the patients with postpartum depression were significantly lower than those in the normal puerpera in the postpartum fifth day （P<0.05）. Conclusion： Analgesia of labor can decrease the incidence of postnatal depression. Labor analgesia has no significant influence to the change of levels of E2 and P.

【Key words】 Combined spinal-epidural anesthesia； Labor analgesia； Postnatal depression； Estrogen； Progestational hormone

First-authors address： Maternal and Child Health Hospital of Zhuhai City， Zhuhai 519000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.22.017

产后抑郁（post parturm depression， PPD）是一种精神健康上的疾患，全球约有10%～25%产后妇女罹患此病[1]，我国发生率约10%～30%[2]，它不但影响产妇的身心健康，而且对婴儿的身心健康和家庭的稳定性都存在一定的影响。本文通过对腰硬联合麻醉分娩镇痛（以下简称分娩镇痛）和不采用任何镇痛技术阴道分娩的初产妇，比较第三产程末和产后5 d的雌二醇（E2）、孕酮（P）差异，艾迪产后抑郁量表（EPDS）评分和产后抑郁症发病率的差异，验证分娩镇痛能降低产后抑郁症的发病率的设想，并探讨分娩镇痛对产妇雌孕激素改变的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年6月-2014年5月在珠海市妇幼保健院住院分娩的孕妇，孕周37～41+6周，年龄18～35岁，胎头位、无中晚孕引产史、未曾使用缩宫素或地诺前列醇等方式引产者，其中自愿要求并实施了分娩镇痛者为观察组，未采用任何镇痛方法者为对照组。所有产妇均实施母乳喂养、母婴同室，排除精神病史及人格障碍、不良社会因素影响、脑部疾病，并有一定文化程度能理解量表的内容，具有良好的依从性。两组孕妇年龄、孕周、新生儿出生体重及新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法

1.2.1 产科处理 孕妇入院后完善相关检查，排除头盆不称，初步确定分娩方式。自然临产后宫口开大2～3 cm时，自愿要求实施分娩镇痛者由医师排除腰麻-硬膜外阻滞麻醉及阴道分娩禁忌证时施行蛛网膜下腔阻滞（腰麻）-硬膜外联合麻醉加产妇自控硬膜外镇痛（CSEA+PCEA）。操作前开放静脉通道，行心电监护及持续胎心监测，由麻醉医师行腰椎L2～3或L3～4间隙穿刺，蛛网膜下腔注入舒芬太尼5 μg，硬膜外腔头向置管4 cm，注药后10～15 min，将自控硬膜外镇痛泵接于硬膜外导管，采用75 mg耐乐品（盐酸罗哌卡因）和50 μg舒芬太尼的混合液60～65 mL，持续背景输注2 mL/h，按需追加5 mL/15～20 min，于宫口开全时停止泵入，伤口缝合时可加局麻。对照组除不给予分娩镇痛外，余产科处理均同研究组。

1.2.2 激素测定 两组产妇分别在第三产程末和产后5 d各抽取肘静脉血5 mL，置于肝素抗凝管中，编号后迅速以3000 r/min，速度离心5 min，吸取上清液，存入-70 ℃冰箱待测。标本编号和实验室之间双盲操作，以确保研究结论的客观性和准确性。用化学发光法（罗氏Cobas e601）进行雌二醇（E2）、孕酮（P）的检测。

1.2.3 EPDS评分 产后5 d由专人跟踪评分，EPDS总分≤12分为阴性；≥13分为阳性，即确诊为产后抑郁症。

1.3 统计学处理 全部资料均EP16录入，统计分析时剔除未能完成随访或数据不完整的病例资料。用SAS 6.12软件包进行分析，计数资料采用 字2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组E2、P值比较 研究组与对照组比较第三产程末和产后5 d的E2、P值差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。但合并两组中EPDS评分总分≥13分者较总分≤12分者其产后5 d的E2值更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 产后5 d的EPDS评分及产后抑郁症发生率比较 研究组产后5 d的EPDS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组产后抑郁症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

产后抑郁症是指在产褥期发生的以抑郁、悲伤、沮丧、烦躁等表现为主，重者甚至出现幻觉或自杀现象。孕产妇的人格特征、文化程度、神经内分泌因素及新生儿的性别、家庭社会因素与产后抑郁症的发生有密切关系[3]。其发病原因是由生物-心理-社会多方面因素引起，而各因素之间又是相互关联和相互作用的，其生物学基础是产后体内激素水平的急剧变化，胎儿胎盘娩出后，使来源于胎儿胎盘单位的激素突然撤退，导致神经递质分泌改变，出现大脑兴奋性异常，产生抑郁症。已有大量胎盘分泌的E2、P含量急剧变化在产后抑郁症发生中的起到一定作用的报道[4]。本研究也发现产后抑郁患者（EPDS总分≥13分者）的产后第5天雌二醇值低于正常产妇，孕酮值与正常产妇相比无统计学意义的差别。但分娩镇痛对这些激素水平的改变是否有影响，目前报道不一，一些研究认为分娩镇痛在提供满意的镇痛效果的同时没有影响胎盘-胎儿的内分泌功能[5]，而另一些研究认为实施分娩镇痛的产妇产后E2、P含量的改变不同于没有进行分娩镇痛的其他阴道分娩产妇，并且可能因此影响产后抑郁的发生[6]。笔者的研究发现实施分娩镇痛与否其雌孕激素水平的变化没有显著性差异。

已有报道产后抑郁症的发病因素中社会因素占51.40%，心理因素占33.64%，生理因素占14.95%[7]。本研究发现分娩镇痛减少了产后抑郁的发生，但并不是通过改变雌孕激素水平来实现的。分析其原因影响的可能是心理因素，分娩对女性来说是一种伴随不安的期待体验，分娩疼痛又使产妇焦虑、紧张和恐惧的心理进一步增强，已有研究认为产痛与产褥期抑郁症的发生呈显著正相关[8]，对分娩疼痛的承受力与产后抑郁的发生率相关[9]。本研究中自愿选择分娩镇痛的孕妇可能本身对分娩的预期就不同，减轻分娩疼痛进一步减少产妇焦虑等不良心理情绪，从而减少了产后抑郁症的发生。

笔者的前期研究证实CSEA+PCEA镇痛对母婴的近期预后无明显影响[10]，本研究发现分娩镇痛对产妇雌孕激素水平改变没有影响。本研究通过入院问卷调查来严格挑选入组病例，尽量控制产妇本身的社会因素后分析发现，解除分娩疼痛对控制产后抑郁症的生物-心理-社会学复杂过程有积极作用。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008.

[2]王丽莉，闻爱群.护理干预对降低产后抑郁发生率的效果观察[J].中国医学创新，2012，9（31）：44-45.

[3]胡付姣.产后抑郁诱发因素临床探讨[J].中国医学创新，2014，11（8）：94-96.

[4]Hendrick V， Altshuler L， Suri R. Hormonal changes in the postpartum and implications for postpartum depression[J]. Psychosom，1998，39（1）：93-101.

[5]黄甘颖，唐郁文，裘卫东.蛛网膜下腔一硬膜外联合分娩镇痛对胎盘-胎儿内分泌功能的影响[J].江西医药，2006，41（7）：494-495.

[6]尹春艳，张智，张翠琼.硬膜外阻滞分娩镇痛对产后抑郁症的影响[J].中国妇幼保健，2008，23（14）：2007-2010.

[7]韩思敏，许波，何文静.产后抑郁症的相关因素分析及护理对策[J].中国医学创新，2012，9（11）：59-60.

[8] James C， Eisenach M D， Peter H. Severity of acute pain after childbirth， but not type of delivery， predicts persistent pain and postpartum depression[J]. NIH Public Access Author Manuscript，2008，140（1）：87-94.

[9]纳文霞，糟海莲，贾咏存.产后抑郁症相关因素及预防对策[J].宁夏医学杂志，2010，32（8）：737-738.

[10]闵香，王丽娜，段嫦丽.分娩镇痛对产程及妊娠结局的影响[J].中国妇幼保健，2012，8（36）：32-36.

（收稿日期：2014-06-12） （本文编辑：王宇）endprint

1.2 方法

1.2.1 产科处理 孕妇入院后完善相关检查，排除头盆不称，初步确定分娩方式。自然临产后宫口开大2～3 cm时，自愿要求实施分娩镇痛者由医师排除腰麻-硬膜外阻滞麻醉及阴道分娩禁忌证时施行蛛网膜下腔阻滞（腰麻）-硬膜外联合麻醉加产妇自控硬膜外镇痛（CSEA+PCEA）。操作前开放静脉通道，行心电监护及持续胎心监测，由麻醉医师行腰椎L2～3或L3～4间隙穿刺，蛛网膜下腔注入舒芬太尼5 μg，硬膜外腔头向置管4 cm，注药后10～15 min，将自控硬膜外镇痛泵接于硬膜外导管，采用75 mg耐乐品（盐酸罗哌卡因）和50 μg舒芬太尼的混合液60～65 mL，持续背景输注2 mL/h，按需追加5 mL/15～20 min，于宫口开全时停止泵入，伤口缝合时可加局麻。对照组除不给予分娩镇痛外，余产科处理均同研究组。

1.2.2 激素测定 两组产妇分别在第三产程末和产后5 d各抽取肘静脉血5 mL，置于肝素抗凝管中，编号后迅速以3000 r/min，速度离心5 min，吸取上清液，存入-70 ℃冰箱待测。标本编号和实验室之间双盲操作，以确保研究结论的客观性和准确性。用化学发光法（罗氏Cobas e601）进行雌二醇（E2）、孕酮（P）的检测。

1.2.3 EPDS评分 产后5 d由专人跟踪评分，EPDS总分≤12分为阴性；≥13分为阳性，即确诊为产后抑郁症。

1.3 统计学处理 全部资料均EP16录入，统计分析时剔除未能完成随访或数据不完整的病例资料。用SAS 6.12软件包进行分析，计数资料采用 字2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组E2、P值比较 研究组与对照组比较第三产程末和产后5 d的E2、P值差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。但合并两组中EPDS评分总分≥13分者较总分≤12分者其产后5 d的E2值更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 产后5 d的EPDS评分及产后抑郁症发生率比较 研究组产后5 d的EPDS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组产后抑郁症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

产后抑郁症是指在产褥期发生的以抑郁、悲伤、沮丧、烦躁等表现为主，重者甚至出现幻觉或自杀现象。孕产妇的人格特征、文化程度、神经内分泌因素及新生儿的性别、家庭社会因素与产后抑郁症的发生有密切关系[3]。其发病原因是由生物-心理-社会多方面因素引起，而各因素之间又是相互关联和相互作用的，其生物学基础是产后体内激素水平的急剧变化，胎儿胎盘娩出后，使来源于胎儿胎盘单位的激素突然撤退，导致神经递质分泌改变，出现大脑兴奋性异常，产生抑郁症。已有大量胎盘分泌的E2、P含量急剧变化在产后抑郁症发生中的起到一定作用的报道[4]。本研究也发现产后抑郁患者（EPDS总分≥13分者）的产后第5天雌二醇值低于正常产妇，孕酮值与正常产妇相比无统计学意义的差别。但分娩镇痛对这些激素水平的改变是否有影响，目前报道不一，一些研究认为分娩镇痛在提供满意的镇痛效果的同时没有影响胎盘-胎儿的内分泌功能[5]，而另一些研究认为实施分娩镇痛的产妇产后E2、P含量的改变不同于没有进行分娩镇痛的其他阴道分娩产妇，并且可能因此影响产后抑郁的发生[6]。笔者的研究发现实施分娩镇痛与否其雌孕激素水平的变化没有显著性差异。

已有报道产后抑郁症的发病因素中社会因素占51.40%，心理因素占33.64%，生理因素占14.95%[7]。本研究发现分娩镇痛减少了产后抑郁的发生，但并不是通过改变雌孕激素水平来实现的。分析其原因影响的可能是心理因素，分娩对女性来说是一种伴随不安的期待体验，分娩疼痛又使产妇焦虑、紧张和恐惧的心理进一步增强，已有研究认为产痛与产褥期抑郁症的发生呈显著正相关[8]，对分娩疼痛的承受力与产后抑郁的发生率相关[9]。本研究中自愿选择分娩镇痛的孕妇可能本身对分娩的预期就不同，减轻分娩疼痛进一步减少产妇焦虑等不良心理情绪，从而减少了产后抑郁症的发生。

笔者的前期研究证实CSEA+PCEA镇痛对母婴的近期预后无明显影响[10]，本研究发现分娩镇痛对产妇雌孕激素水平改变没有影响。本研究通过入院问卷调查来严格挑选入组病例，尽量控制产妇本身的社会因素后分析发现，解除分娩疼痛对控制产后抑郁症的生物-心理-社会学复杂过程有积极作用。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008.

[2]王丽莉，闻爱群.护理干预对降低产后抑郁发生率的效果观察[J].中国医学创新，2012，9（31）：44-45.

[3]胡付姣.产后抑郁诱发因素临床探讨[J].中国医学创新，2014，11（8）：94-96.

[4]Hendrick V， Altshuler L， Suri R. Hormonal changes in the postpartum and implications for postpartum depression[J]. Psychosom，1998，39（1）：93-101.

[5]黄甘颖，唐郁文，裘卫东.蛛网膜下腔一硬膜外联合分娩镇痛对胎盘-胎儿内分泌功能的影响[J].江西医药，2006，41（7）：494-495.

[6]尹春艳，张智，张翠琼.硬膜外阻滞分娩镇痛对产后抑郁症的影响[J].中国妇幼保健，2008，23（14）：2007-2010.

[7]韩思敏，许波，何文静.产后抑郁症的相关因素分析及护理对策[J].中国医学创新，2012，9（11）：59-60.

[8] James C， Eisenach M D， Peter H. Severity of acute pain after childbirth， but not type of delivery， predicts persistent pain and postpartum depression[J]. NIH Public Access Author Manuscript，2008，140（1）：87-94.

[9]纳文霞，糟海莲，贾咏存.产后抑郁症相关因素及预防对策[J].宁夏医学杂志，2010，32（8）：737-738.

[10]闵香，王丽娜，段嫦丽.分娩镇痛对产程及妊娠结局的影响[J].中国妇幼保健，2012，8（36）：32-36.

（收稿日期：2014-06-12） （本文编辑：王宇）endprint

1.2 方法

1.2.1 产科处理 孕妇入院后完善相关检查，排除头盆不称，初步确定分娩方式。自然临产后宫口开大2～3 cm时，自愿要求实施分娩镇痛者由医师排除腰麻-硬膜外阻滞麻醉及阴道分娩禁忌证时施行蛛网膜下腔阻滞（腰麻）-硬膜外联合麻醉加产妇自控硬膜外镇痛（CSEA+PCEA）。操作前开放静脉通道，行心电监护及持续胎心监测，由麻醉医师行腰椎L2～3或L3～4间隙穿刺，蛛网膜下腔注入舒芬太尼5 μg，硬膜外腔头向置管4 cm，注药后10～15 min，将自控硬膜外镇痛泵接于硬膜外导管，采用75 mg耐乐品（盐酸罗哌卡因）和50 μg舒芬太尼的混合液60～65 mL，持续背景输注2 mL/h，按需追加5 mL/15～20 min，于宫口开全时停止泵入，伤口缝合时可加局麻。对照组除不给予分娩镇痛外，余产科处理均同研究组。

1.2.2 激素测定 两组产妇分别在第三产程末和产后5 d各抽取肘静脉血5 mL，置于肝素抗凝管中，编号后迅速以3000 r/min，速度离心5 min，吸取上清液，存入-70 ℃冰箱待测。标本编号和实验室之间双盲操作，以确保研究结论的客观性和准确性。用化学发光法（罗氏Cobas e601）进行雌二醇（E2）、孕酮（P）的检测。

1.2.3 EPDS评分 产后5 d由专人跟踪评分，EPDS总分≤12分为阴性；≥13分为阳性，即确诊为产后抑郁症。

1.3 统计学处理 全部资料均EP16录入，统计分析时剔除未能完成随访或数据不完整的病例资料。用SAS 6.12软件包进行分析，计数资料采用 字2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组E2、P值比较 研究组与对照组比较第三产程末和产后5 d的E2、P值差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。但合并两组中EPDS评分总分≥13分者较总分≤12分者其产后5 d的E2值更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 产后5 d的EPDS评分及产后抑郁症发生率比较 研究组产后5 d的EPDS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组产后抑郁症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

产后抑郁症是指在产褥期发生的以抑郁、悲伤、沮丧、烦躁等表现为主，重者甚至出现幻觉或自杀现象。孕产妇的人格特征、文化程度、神经内分泌因素及新生儿的性别、家庭社会因素与产后抑郁症的发生有密切关系[3]。其发病原因是由生物-心理-社会多方面因素引起，而各因素之间又是相互关联和相互作用的，其生物学基础是产后体内激素水平的急剧变化，胎儿胎盘娩出后，使来源于胎儿胎盘单位的激素突然撤退，导致神经递质分泌改变，出现大脑兴奋性异常，产生抑郁症。已有大量胎盘分泌的E2、P含量急剧变化在产后抑郁症发生中的起到一定作用的报道[4]。本研究也发现产后抑郁患者（EPDS总分≥13分者）的产后第5天雌二醇值低于正常产妇，孕酮值与正常产妇相比无统计学意义的差别。但分娩镇痛对这些激素水平的改变是否有影响，目前报道不一，一些研究认为分娩镇痛在提供满意的镇痛效果的同时没有影响胎盘-胎儿的内分泌功能[5]，而另一些研究认为实施分娩镇痛的产妇产后E2、P含量的改变不同于没有进行分娩镇痛的其他阴道分娩产妇，并且可能因此影响产后抑郁的发生[6]。笔者的研究发现实施分娩镇痛与否其雌孕激素水平的变化没有显著性差异。

已有报道产后抑郁症的发病因素中社会因素占51.40%，心理因素占33.64%，生理因素占14.95%[7]。本研究发现分娩镇痛减少了产后抑郁的发生，但并不是通过改变雌孕激素水平来实现的。分析其原因影响的可能是心理因素，分娩对女性来说是一种伴随不安的期待体验，分娩疼痛又使产妇焦虑、紧张和恐惧的心理进一步增强，已有研究认为产痛与产褥期抑郁症的发生呈显著正相关[8]，对分娩疼痛的承受力与产后抑郁的发生率相关[9]。本研究中自愿选择分娩镇痛的孕妇可能本身对分娩的预期就不同，减轻分娩疼痛进一步减少产妇焦虑等不良心理情绪，从而减少了产后抑郁症的发生。

笔者的前期研究证实CSEA+PCEA镇痛对母婴的近期预后无明显影响[10]，本研究发现分娩镇痛对产妇雌孕激素水平改变没有影响。本研究通过入院问卷调查来严格挑选入组病例，尽量控制产妇本身的社会因素后分析发现，解除分娩疼痛对控制产后抑郁症的生物-心理-社会学复杂过程有积极作用。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008.

[2]王丽莉，闻爱群.护理干预对降低产后抑郁发生率的效果观察[J].中国医学创新，2012，9（31）：44-45.

[3]胡付姣.产后抑郁诱发因素临床探讨[J].中国医学创新，2014，11（8）：94-96.

[4]Hendrick V， Altshuler L， Suri R. Hormonal changes in the postpartum and implications for postpartum depression[J]. Psychosom，1998，39（1）：93-101.

[5]黄甘颖，唐郁文，裘卫东.蛛网膜下腔一硬膜外联合分娩镇痛对胎盘-胎儿内分泌功能的影响[J].江西医药，2006，41（7）：494-495.

[6]尹春艳，张智，张翠琼.硬膜外阻滞分娩镇痛对产后抑郁症的影响[J].中国妇幼保健，2008，23（14）：2007-2010.

[7]韩思敏，许波，何文静.产后抑郁症的相关因素分析及护理对策[J].中国医学创新，2012，9（11）：59-60.

[8] James C， Eisenach M D， Peter H. Severity of acute pain after childbirth， but not type of delivery， predicts persistent pain and postpartum depression[J]. NIH Public Access Author Manuscript，2008，140（1）：87-94.

[9]纳文霞，糟海莲，贾咏存.产后抑郁症相关因素及预防对策[J].宁夏医学杂志，2010，32（8）：737-738.

[10]闵香，王丽娜，段嫦丽.分娩镇痛对产程及妊娠结局的影响[J].中国妇幼保健，2012，8（36）：32-36.

（收稿日期：2014-06-12） （本文编辑：王宇）endprint