锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折19例疗效观察

蔡勇平，文坤树，高新民，俞益火

（重庆市梁平县人民医院骨科二病区 405200）

肱骨近端骨折是一种常见损伤，尤其是在老年人［1］。老年人骨质疏松致骨质量下降，在遭受中小暴力作用时，易引起肱骨近端骨折［2］。对于这类骨折的治疗极具挑战性，目前仍未有一个被大多数学者认同的治疗模式［3］。2010年9月至2012年6月，作者采用肱骨近端锁定钢板（locking plate of proximal humerus，LPHP）治疗19例老年肱骨近端骨折患者，取得满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组肱骨近端骨折患者19例，其中男7例，女12例；年龄61～74岁，平均65.3岁；按Neer分类标准［4］：二部分骨折3例，三部分骨折14例，四部分骨折2例；左侧9例，右侧10例；摔伤15例，车祸伤4例。合并同侧尺骨骨折1例，同侧桡骨骨折1例，高血压11例，糖尿病3例，冠心病9例。均为新鲜、闭合性骨折。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者入院予以患肩制动，颈腕带悬吊患肢，消肿及对症治疗。完善相关术前检查，评估手术风险，制定手术方案。密切观察患肢远端血运、感觉及运动情况。积极治疗相关内科疾患。一般伤后5～7d，待患肢局部肿胀减轻，相关检查未见明确手术禁忌证，经患方同意后，即予以手术。

1.2.2 LPHP适应证 有明显移位的不稳定肱骨近端二部分骨折；绝大部分肱骨近端三部分骨折；肱骨头关节面完整，可获得良好复位，并且有足够的骨量以维持内固定强度的四部分骨折。

1.2.3 手术方法 采用全身麻醉或臂丛麻醉，仰卧位，患肩垫高枕，采用三角肌胸大肌间隙入路，保护头静脉，三角肌牵向外侧，胸大肌牵向内侧。显露肱骨近端。骨折复位良好后克氏针临时固定，C形X线机透视，骨折复位满意后，选择大小合适LPHP置于大结节下方5mm，结节间沟后缘1mm，用1枚拉力螺钉固定骨折远端，安放导向器拧入锁定螺钉进行锁定固定。对骨折粉碎严重，缺损较多的患者，采用人工骨植骨，本组中有6例患者行人工骨植骨。安置负压引流管，冲洗、关闭切口。

1.2.4 合并损伤的处理 本组病例中合并尺骨骨折及桡骨骨折的患者，术中同时给予尺骨骨折及桡骨骨折切开复位内固定手术治疗。

1.2.5 术后处理及功能锻炼 术后应用抗菌药物24h预防感染，术后48h内拔出引流管；曲肘90°，颈腕带悬吊2～3周，术后3d开始腕、肘关节功能锻炼，术后6周X线片证实骨痂形成后，可做抗阻力运动。

2 结 果

所有患者随访6～19个月，平均9.5个月，无切口感染，内固定物松动、肩袖撞击、肱骨头缺血性坏死等并发症，均骨性愈合，愈合时间3～6个月，平均4.6个月。UCLA评分，二部分骨折优良率为84.2%，三、四部分骨折优良率为66.7%。典型病例：女，71岁，居民，因摔伤致右肩部疼痛、活动受限5h就诊。查体：右肱骨近端肿胀，局部压痛，可扪及骨擦感，右肩关节屈伸活动受限。右手各指指端感觉、运动及血运正常。X线片示：右肱骨外科颈骨折（图1）。入院后，予以颈腕带悬吊患肢，对症治疗。伤后第6天行肱骨近端骨折切开复位锁定钢板内固定手术。术后第3天开始腕、肘关节功能锻炼，12d伤口拆线，颈腕带悬吊3周，术后6周开始行抗阻力运动。术后拍片回示，骨折对位、对线良好，内固定物无松动（图2）。术后6个月随访肩关节功能恢复良好。

图1 术前X线片

图2 术后X线片

3 讨 论

老年肱骨近端骨折临床比较常见，患病率仅次于桡骨远端骨折及近段股骨骨折［5］。其特点有：粉碎性骨折，碎骨块复位及固定困难。手术治疗的目的是力争解剖复位、支撑固定、对骨缺损进行植骨，早期功能锻炼，尽量恢复关节功能［6］。

肱骨近端骨折内固定后早期功能锻炼，可有效预防和减少瘢痕挛缩、粘连和肩关节僵硬，最大限度改善肩关节功能［7］。高如峰［8］研究结果显示年龄、骨折类型和是否进行早期康复训练是影响老年肱骨近端骨折患者肩关节功能恢复的重要相关因素。术后康复训练贯穿于骨折治疗的全过程，针对患者职业、年龄、损伤程度、骨折类型、固定方法、骨折愈合情况及功能要求制定个性化的功能康复计划［9］。

以往治疗肱骨近端骨折所使用的钢板通常要求对肱骨近端进行广泛的剥离，使已经受损的肱骨头血运加重其缺血程度，甚至造成肱骨头吸收和内固定物穿出等严重并发症。而锁定钢板近端较窄，放置相对轻松而不需广泛剥离周围软组织，减少对血运的破坏，从而有利于骨折愈合［10］。对于有移位的二部分骨折、所有的三部分骨折及四部分骨折均可行LPHP手术治疗［11］。锁定钢板内固定的角度稳定且优于传统钢板，已逐渐成为切开复位内固定治疗肱骨近端骨折的首选方式［12］。本组19例患者，采取肩关节UCLA功能评分标准评价肩关节功能，二部分骨折优良率为84.2%，三、四部分骨折优良率为66.7%。

锁定钢板可以非常好的解决老年肱骨近端骨折的固定及肩关节早期功能活动的问题。锁定钢板的设计符合肱骨近端的解剖特点；不以摩擦力为基础的固定模式，减少了对骨折断端血供的破坏，既利于骨折愈合，也减少了术后肱骨头坏死的可能性；锁定钢板螺钉、钢板之间有螺纹，拧紧时能锁定钢板和螺钉，产生坚强的角度稳定性。坚强的固定，提供了早期功能锻炼的良好条件，即使对于骨质疏松的患者，也效果显著。

行LPHP内固定术应注意：因肱骨头处锁定钢板没有复位作用，所以在打入锁定螺钉前，必须使肱骨头碎骨块复位，对于骨折粉碎严重者，可予克氏针临时固定；锁定板顶点固定在肩袖附着点处，位置过高会增加肩袖撞击风险，过低会使螺钉在肱骨头内位置欠佳；锁定板近端拧入至少3～4枚锁定螺钉，若骨质疏松严重患者，需拧入更多锁定螺钉；术中应尽可能保持肱骨头关节面完整；对于骨质缺损严重者，给予人工骨植骨。

总之，对于老年人肱骨近端移位不稳定骨折，除严重骨质疏松无法固定或者肱骨头劈裂关节面无法恢复的情况外，采用切开复位锁定钢板内固定治疗，固定牢固，术后可早期进行肩关节功能活动，防止肩关节挛缩、关节僵硬等并发症，其临床疗效确切。

［1］Palvanen M，Kannus P，Niemis S，et al.Update in the epidemiologyof proximal humeral fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，2006，442（3）：87－92.

［2］何承建，杨傲飞，曾俊华，等.锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折32例［J］.中国中医骨伤科杂志，2012，2（20）：40－41.

［3］Isra A，Mamlli KN.Complex proximal humeral fractures in adults systematic review of management［J］.Injury，2001，32（5）：363－372.

［4］Neer CS.Displaced proximal humeral fractures.Cla－ssification and evalution［J］.J Bone Joint Surg（Am），1970，52（11）：1077－1089.

［5］霍东升，史二栓，方刚，等.肱骨近端骨折42例临床诊治分析［J］.实用骨科杂志，2012，18（2）：160－161.

［6］姜保国，陈建国.肱骨近端骨折的治疗［J］.北京大学学报，2012，44（6）：821－823.

［7］骆新波，何波，向剑平，等.早期功能锻炼对肱骨近端骨折术后肩关节功能恢复的影响［J］.山东医药，2010，50（4）：70－71.

［8］高如峰.锁定钢板和传统内固定治疗老年肱骨近端骨折患者的疗效对比［J］.中国老年学杂志，2011，31（17）：3288－3290.

［9］王加宽，陈军，王峰，等.肱骨近端骨折的治疗［J］.中华手外科杂志，2013，29（3）：180－181.

［10］姚旭风，李璐，王灵杰.锁定加压钢板内固定治疗肱骨近端骨折疗效分析［J］.临床医药实践，2011，20（11）：821－823.

［11］徐文华，罗嘉全.锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床研究［J］.江西医药，2013，48（4）：328－330.

［12］张广兴.锁定钢板治疗肱骨近端骨折临床分析［J］.中国实用医药，2011，6（9）：69－70.