闭合手法复位经三角肌入路MIPPO技术治疗肱骨近端骨折25例

张俊，柴琳，郭英，张欣铭

关键词：肱骨近端骨折；三角肌劈开入路；MIPPO技术；锁定钢板

中图分类号：R683.41文献标志码：B文章编号：1007-2349（2014）04-0018-02

笔者自2010年1月—2013年10月，采用闭合手法复位经三角肌入路MIPPO技术治疗肱骨近端骨折25例，取得良好治疗效果，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料本组患者25例，男16例，女9例；年龄46～75岁，平均68岁；左侧17例，右侧8例。致伤原因：18例为摔伤，7例为车祸伤.根据Neer分型：二部分骨折18例，三部分骨折8例，按受伤机制分型：内收型5例，外展型20例，受伤至手术时间1～9d，平均5.1d。其中采用LPHP固定10例，Philos系统固定15例。

1.2手法复位及手术方法采用全麻或臂丛麻，患者采用沙滩椅位，患肩垫高，结合X光片及三维重建CT，按暴力形式进行骨折分型，选择复位相应中医正骨手法进行手法复位。以外展型为例：麻醉平稳后，采用双人复位法，助手固定骨折近端，术者双手固定骨折远端，在拔伸牵引状态下，将断端折顶，远折端外拉，感觉折端折端对位后，摇摆碰触手法检查折端稳定情况。C臂透视检查断端线位，确定对位良好后，交叉克氏针临时固定，采用肩关节外侧纵行或横形切口，纵形切口从肩峰下切开约5cm，缝线在皮下缝合做限制性标志；横形切口在肩关节外侧肩峰下约1横指处切开约5cm，纵行钝性劈开三角肌约4～5cm，并牵向两边，显露关节囊，用锁定钢板或骨膜剥离器于骨膜外分离隧道，沿隧道顺肱骨大结节嵴外侧插入肱骨近端解剖型锁定接骨板，钢板不超过肱骨大结节近端5mm，透视见钢板位置安放合适后，远近端用克氏针固定，对有大结节分离的患者，用爱惜邦缝线挂线牵拉复位，直视下见肩关节活动良好，无肩峰下撞击后，钢板穿过腋神经下，固定钢板，钢板远端用经皮螺钉固定的方法进行固定，冲洗缝合切口。

1.3术后处理术后屈肘90°三角巾悬吊固定，常规预防感染及对症治疗，术后第2d在镇痛下进行肩部关节的被动活动，主动手指的功能锻炼。术后1周后进行肩关节主动功能锻炼。

2治疗结果

本组随访时间2～28个月，平均10个月。骨折愈合时间6～12周，平均8周。无螺钉切出，无头干角丢失，无血管神经损伤，无肱骨头缺血坏死。功能评定按Neer肩关节功能评分标准：优22例，良3例。

3讨论

3.1中医正骨手法历史悠久从唐代《蔺道人仙授理伤续断秘方》开始至清代吴谦《医宗金鉴》等对正骨手法有详细阐述，清代以来各地更有不同的正骨流派流传并运用。正骨手法在中医骨伤治疗中占有重要地位，基本上对每一种骨折都相应的有详尽而有效复位方法，且对骨折的复位方法极为讲究。微创是指微小创伤，骨科微创技术是指以最小的侵袭及生理干扰达到治疗骨科疾病最佳的一种新技术[1]，随着科技的不断进步和医学高新技术的快速发展，骨科微创技术作为骨科的趋势必将进一步完善和发展。本科应用中医正骨手法的优势，对肱骨近端骨折进行闭合复位，在切开断端之前已使断端得到良好的对位，为微创手术创造有利的条件。肱骨近端骨折常规手术入路为三角肌胸大肌肌间沟入路，此入路切口较经三角入路复杂，切口较长，手术创伤大，较三角肌劈开入路更容易损伤旋肱动脉从而影响肱骨头血运，造成肱骨头坏死[2]。随着肱骨近端锁定钢板的出现，为经三角肌入路的钢板固定方法提供了基础。在应用中医正骨手法复位后，经三角肌入路结合MIPPO技术锁定钢板固定肱骨近端骨折，既利用了中医正骨手法的优势，又结合了现代骨科的先进理念，为肱骨近端骨折的治疗提供了思路。

3.2经三角肌入路的解剖特点肱骨外侧入路的关健是不能过度分开三角肌，以避免腋神经的损伤。腋神经自臂丛后束分出后从后下向前上方绕过肱骨外科颈进入并支配三角肌，其在三角肌纤维中位置是后部纤维中位置较低，前部纤维中位置略高。Bono等[3]解剖尸体并测量得到肱骨最近端至腋神经的平均距离为6.09cm，选用肱骨外侧入路，肩峰下纵行切开皮肤5cm，特别是横形切口切开后，钝性劈开三角肌4cm，能有效避免损伤腋神经。另外旋肱前动脉的前外侧沿肱二头肌长头腱上升，其终末支于结节间沟，提供大结节后侧部分及肱骨头部后下方血运。手术尽量在结节间沟外侧进行显露，既可避免伤及旋肱前动脉，保护了肱骨头的血运，即使切开关节囊，也是有限度切开，避免对终止于大结节的冈上肌等肩袖组成部分的损伤，保护了肩关节稳定性，有利于术后的功能锻炼。如果复位满意，可以不切开关节囊，对患者的损伤更小，更符合微创的理念。

3.3肱骨近端锁定钢板的优势有生物力学实验证明接骨板是肱骨近端骨折最稳定的固定方法[4]。肱骨近端锁定钢板一般由钛合金材料制作，和骨组织的弹性模量相似，利于骨折的愈合；随着材料的进步，解剖型的肱骨近端锁定钢板根据肱骨近端形状设计，钢板外形与肱骨近端的解剖形态相匹配，加强了力学上的稳定性，不用折弯，简化了手术的步骤，手术的剥离范围较小，只要钢板放置正确，能有效降低肩峰下撞击的可能性。螺丝钉和钢板以内固定支架的形式，形成一个整体，可有效防止退钉、内固定失效；在接骨板和骨骼之间充许存在空隙，使接骨板与骨面间压力降至最低，从而保护骨膜和骨的血运，为骨折的愈合创造了条件。

3.4如果手术中有必要，该入路可以采用肱骨近端吊带切口或向端游离腋神经而得到更大范围的手术视野[5]。尽管Neslihan等[6]认为三角肌劈开入路能够提供肱骨近端270°的视野，能够满足肱骨近端四部分骨折切开复位内固定术或是人工肩关节置换术的要求。且国内也有学者利用切口进行四部分骨折的手术，但笔者发现对于复杂的四部分肱骨近端骨折而言，该入路的操作空间有限，不方便进行植骨或挂线及腱骨张力带缝合，应该采用常规三角肌胸大肌肌间沟入路。而且Südkamp等[7]所进行的多临床中心前瞻性观察研究表明，选用三角肌胸大肌肌间沟入路，或是三角肌劈开入路，患者功能评分及并发症的发生率上，并无统计学意义.应该根据术者的熟悉程度及骨折的具体情况而选用合适的入路。在本科治疗的患者中正骨手法有安全简便，运用熟练后安全有效，在手术麻醉下状态复位的更容易操作，一旦骨折复位，非常容易置入钢板，更符合微创的理论。笔者认为，该模式可以应用到所有的干骺端骨折，更好的应用中医正骨这一宝库，提高手术的疗效。

参考文献：

[1]池永龙.关于微创骨科技术若干问题的探讨[J].中华外科杂志，2005，43（24）：1561～1563.

[2]曹阳，王龙滨，顾晓峰，等.肩部外侧小切口入路锁定钢板治疗肱骨近端二、三部分骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（7）：628.

[3]BonoCM，GrossmanMG，HochwaldN，etal.Radialandaxillarynervesanatomyconsiderationshumeralfixation[J].ClinOrthop，2000，373：259-264.

[4]RuchDS，GlissonRR，MarrAW，etal.Fixationofthree-partproximalhumeralfractures：abiomechanicalevaluation[J].JOrthopTrauma，2000，14：36.

[5]ThePlate–JoystickTechniquetoReduceProximalHumeralFracturesandNonunionsWithaVarusDeformityThroughtheExtendedDeltoid-SplittingApproach（JOrthopTrauma2011；25：634）.

[6]NeslihanAKSU，AbdullahGOGUS.Complicationsencounteredinproximalhumerusfracturestreatedwithlockingplatefixation[J].ActaOrthopTraumatolTurc，2010，44（2）：89～96.

[7]NSüdkamp，JBayer.Openreductionandinternalfixationofproximalhumeralfractureswithuseofthelockingproximalhumerusplate[J].JBoneJointSurg（Am），2009，91：1320～1328.

（收稿日期：2014-02-20）endprint