谷氨酰胺联合早期肠内营养对急性重症胰腺炎全身炎症的影响

杨国祥 ，张万里 ，杜寒松，翟荣林，邱丽

(1.武汉长江航运总医院 普外科，湖北 武汉 430010；2.武汉协和医院 普外科，湖北 武汉 430022；3.襄阳市中心医院 消化内科，湖北 襄阳 441021)

谷氨酰胺联合早期肠内营养对急性重症胰腺炎全身炎症的影响

杨国祥1，张万里2，杜寒松2，翟荣林2，邱丽3Δ

(1.武汉长江航运总医院 普外科，湖北 武汉 430010；2.武汉协和医院 普外科，湖北 武汉 430022；3.襄阳市中心医院 消化内科，湖北 襄阳 441021)

目的研究谷氨酰胺联合早期肠内营养对急性重症胰腺炎全身炎症的影响。方法根据治疗方法将150例急性重症胰腺炎患者随机分为全肠外营养组（total parenteral nutrition group，TPN组）、早期肠内营养组（early enteral nutrition group，EEN组,n=50）和谷氨酰胺联合早期肠内营养组（Glutamine and early enteral nutrition group，G+EEN组,n=50）。比较各组治疗后疗效、APACHEⅡ评分和肝肾功能的差异，对比治疗前后血清hs-CRP、TNF-α、IL-1 β、IL-6、IL-8和IL-10差异。结果TPN组、EEN组和G+EEN组患者住院时间、死亡率、感染率和手术率依次显著降低（P＜0．05），有效率依次显著升高（P＜0．05）。TPN组、EEN组和 G+EEN组患者治疗后的 APACHEⅡ评分、TBIL、ALT和 AST依次降低（P＜0．05）。3组患者治疗后 hs-CRP、TNF-α、IL-1 β、II-6和 IL-8均显著低于治疗前（P＜0．05），IL-10均显著高于治疗前（P＜0．05）；治疗后 TPN组、EEN组和 G+EEN组患者的 hs-CRP、TNF-α、IL-1 β、II-6和IL-8均依次降低（P＜0．05），IL-10依次升高（P＜0．05）。结论谷氨酰胺联合早期肠内营养可显著改善急性重症胰腺炎患者全身炎症状态，其疗效显著高于单纯早期肠内营养和全肠外营养。

急性重症胰腺炎；早期肠内营养；谷氨酰胺；全身炎症

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月～2013年12月诊治的急性重型胰腺炎为研究对象，纳入标准：①首次诊治，经临床表现、体格检查、血尿淀粉酶和胰腺增强CT检查确诊，诊断符合2004年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组《中国急性胰腺炎诊治指南》中急性重症胰腺炎的诊断标准[4]；②排除合并感染、肠瘘、出血和其他免疫性疾病患者；③排除肠道功能障碍和机械性肠梗阻等无法行肠内营养患者。本研究通过医院伦理委员会批准。根据治疗方法分为随机分为全肠外营养组（total parenteral nutrition group，TPN组）、早期肠内营养组（early enteral nutrition group，EEN组）和谷氨酰胺联合早期肠内营养组（Glutamine and early enteral nutrition group，G+EEN 组），3组研究对象一般临床资料见表1，在性别、年龄、身体质量指数（body mass index，BMI）和病因方面均无显著性差异。

表1 3组急性重症胰腺炎患者一般临床资料对比Tab.1 General clinical data comparison of severe acute patients in three groups

1.2 治疗方法 TPN组急性重症胰腺炎患者行深静脉置管，根据体重行葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和电解质治疗；EEN组急性重症胰腺炎患者行早期肠内营养治疗，发病48 h内胃镜下经鼻置入空肠营养管，肠内营养为“能全力”[纽迪希亚制药（无锡）有限公司生产，国药准字：H20010284]，每天补充1000 mL，同时静脉补充电解质；G+EEN组在EEN组的治疗基础上添加谷氨酰胺，剂量为0.4 g/kg，加入肠内营养经鼻空肠营养管饲入。

1.3 研究指标及方法 3组研究对象均观察以下指标：①疗效：住院时间、有效率、死亡率、感染率和手术率；②病情评估：采用急性生理学及慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ），评分越高表示病情越重；③肝肾功能：包括总胆红素（total bilirubin，TBIL）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）和血清肌酐（serum creatinine，Scr），采用全自动生化检测仪检测；④炎症细胞因子：空腹8 h后次晨取静脉血，3000 r/min离心5min后取血清检测炎症细胞因子，包括高敏C反应蛋白（hs-CRP）、TNF-α、IL-1 β、II-6、IL-8 和 IL-10，均采用酶联免疫吸附法检测。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.5进行统计学分析。正态计量资料采用“±s”表示，3组间均值两两比较采用SNK法检验。计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效、病情及肝肾功能对比 TPN组急性重症胰腺炎患者住院时间（36.4±2.5）d，有效率为60.0%，死亡率为40.0%，感染率为72.0%，手术率为64.0%；EEN组患者住院时间（30.7±2.3）d，有效率为80.0%，死亡率为 20.0%，感染率为40.0%，手术率为32.0%；G+EEN组患者住院时间（26.3±2.1）d，有效率为90.0%，死亡率为10.0%，感染率为22.0%，手术率为24.0%。TPN组、EEN组和G+EEN组患者住院时间、死亡率、感染率和手术率依次显著降低（P＜0.05），有效率依次显著升高（P＜0.05）。

3组患者治疗前的APACHEⅡ评分、TBIL、ALT、AST、BUN和Scr均无显著性差异，治疗后3组患者APACHEⅡ评分、TBIL、ALT、AST、BUN 和 Scr均显著低于治疗前(P＜0.05)，TPN组、EEN组和G+EEN组患者治疗后的APACHEⅡ评分、TBIL、ALT和AST依次显著降低（P＜0.05），BUN和Scr的差异无统计学意义（见表2）。

表2 3组患者治疗前后APACHEⅡ评分和肝肾功能对比Tab.2 Comparison of APACHEⅡ score and liver and kidney function in three groups

2.2 炎症细胞因子对比 TPN组、EEN组和G+EEN组急性重症胰腺炎患者治疗前的hs-CRP、TNF-α、IL-1 β、II-6、IL-8和IL-10均无显著性差异，3组患者治疗后hs-CRP、TNF-α、IL-1 β、II-6和 IL-8均显著低于治疗前（P＜0.05），IL-10均显著高于治疗前（P＜0.05）；治疗后TPN组、EEN组和G+EEN 组患者的 hs-CRP、TNF-α、IL-1 β、II-6 和 IL-8 均依次显著降低（P＜0.05），IL-10 依次显著升高（P＜0.05，见表 3）。

表3 3组患者治疗前后炎症细胞因子对比Tab.3 Comparison of in fl ammatory factors pre- and post-therapy in three groups

3 讨论

胰腺炎的发病机制与促炎因子和抑炎因子损害胰腺局部有关，局部炎症引起机体应激导致系统性炎症反应，最终导致胰腺外脏器功能损害，其中炎症细胞释放的炎症细胞因子起着关键作用，相关的炎症因子包括 hs-CRP、TNF-α、IL-1 β、II-6、IL-8 和 IL-10，其中 TNF-α、IL-1 β、II-6、IL-8 为促炎因子，IL-10为抑炎因子，起着保护作用，国内外研究证实急性胰腺炎中TNF-α、IL-1 β、II-6和IL-8显著升高，而IL-10显著降低[5-6]。研究发现，急性胰腺炎早期及胰腺外的肺等器官中存在水平TNF-α升高现象，抑制或阻断TNF-α的表达可显著改善全身炎症反应及预后[7]；IL-1 β可诱导中性粒细胞释放TNF-α和IL-6，明确与急性胰腺炎肺损伤相关；IL-6在急性胰腺炎早期时显著升高，与TNF-α协同作用诱导免疫损伤，诱发全身炎症反应；IL-8可以介导炎症反应从胰腺扩展到胰腺外器官，可直接损伤肝脏，同时作为趋化因子介导TNF-α和IL-6的炎症损伤[8-10]；IL-10对急性胰腺炎炎症反应具有抑制作用，其水平降低导致抑炎作用下降而发生炎症损伤[11]。进一步研究发现：TNF-α、IL-1 β、II-6、IL-8 和 IL-10 水平与急性胰腺炎病情及预后紧密相关，检测血清炎症细胞因子水平对急性胰腺炎治疗评估具有重要意义[12]。本研究中，采用酶联免疫吸附法检测急性重症胰腺炎患者血清炎症细胞因子，发现其水平显著高于正常健康人，这些证据证实细胞因子在急性胰腺炎中扮演重要角色。

目前国内外学者均推荐对急性胰腺炎患者在肠道许可的状况下早期行肠内营养治疗，可显著改善患者营养状况、肠粘膜屏障功能和免疫功能，降低肠道细菌易位引起的感染而降低病死率。急性胰腺炎时肠粘膜水肿、缺血及坏死会导致肠道细菌内毒素进入血液循环从而加重全身炎症反应，故维持肠道粘膜正常功能是急性胰腺炎的关键。谷氨酰胺在提供能量和氮源的同时，是应激状态下小肠粘膜细胞唯一的能量来源，同时也是肠道修复的最重要物质，可显著提高机体细胞及体液免疫功能[13-15]。本研究中，采用谷氨酰胺联合肠内营养治疗急性重型胰腺炎，G+EEN组患者治疗后的hs-CRP、TNF-α、IL-1β、II-6和IL-8显著低于EEN组和TPN组患者（P＜0.05），而IL-10显著高于EEN组和TPN组患者（P＜0.05），这些证据表明谷氨酰胺可显著降低急性重症胰腺炎患者的hs-CRP、TNF-α、IL-1β、II-6和IL-8，同时提高IL-10水平；证明谷氨酰胺可改善急性重症胰腺炎全身炎症反应，提高早期肠内营养疗效，值得注意的是，目前尚无谷氨酰胺直接调节免疫功能的证据，其具体作用机制有待于进一步研究。

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Effects of glutamine combined with early enteral nutrition on severe acute pancreatitis’ systemic in fl ammation

YANG Guo-xiang1, ZHANG Wan-li2, DU Han-song2, ZHAI Rong-lin2, QIU Li3Δ

(1. Department of General Surgery，General Hospital of The Yangtze River Shipping, Wuhan 430010, China; 2. Department of General Surgery,
Wuhan Union Hospital, Wuhan 430022, China; 3. Department of Gastroenterology, The central Hospital of Xiangyang City, Xiangyang 441021, China)

ObjectiveTo study the glutamine combined with early enteral nutrition’s effects on severe acute pancreatitis’ systemic inflammation.Methods150 Cases with severe acute pancreatitis were divided into total parenteral nutrtion group(TPN group), early enteral nutrition group(EEN group) and Glutamine and early enteral nutrition group(G+EEN group) according to their therapeutic methods. The curative effects,APACHEⅡ score and liver and kidney function were compared after treatment. Inflammatory cytokines of hs-CRP, TNF-α, IL-1 β, IL-6, IL-8 and IL-10 before and after treatment were detected and compared.ResultsThe efficiency rate in G+EEN group was significantly better than that in TPN and EEN group(P＜0.05), with lower APACHEⅡ score and better liver and kidney function. The level of hs-CRP, TNF-α, IL-1 β, II-6 and IL-8 after treatment in G+EEN group were significantly lower than that in TPN and EEN group(P＜0.05), except IL-10, which was significantly higher than that in TPN and EEN group (P＜0.05).ConclusionGlutamine combined with early enteral nutrition could significantly ameliorate severe acute pancreatitis’ systemic inflammation, its curative effects is better than early enteral nutrition and total parenteral nutrition.

acute pancreatitis; early enteral nutrition; glutamine; systemic inflammation

R 657．5

A

1005-1678(2014)02-0125-03

急性重型胰腺炎中白细胞释放炎症细胞因子产生炎症级联反应，介导胰腺局部和其他脏器损害，产生系统性炎症反应综合征，相关的炎症因子包括C反应蛋白（High-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)和白介素（interleukin，IL）[1-2]。目前国内外急性胰腺炎诊治指南中均推荐急性胰腺炎行早期肠内营养治疗，但在是否添加谷氨酰胺方面尚存在争议[3]。本研究采用谷氨酰胺联合早期肠内营养治疗急性重症胰腺炎，与单纯早期肠内营养和全肠外营养对比，研究其对急性重症胰腺炎全身炎症的影响。

杨国祥，男，本科，副主任医师，研究方向：普外科疾病诊断与治疗，E-mail：460612952@qq.com；邱丽，通信作者，女，硕士，主管护师，E-mail：qiuli_xy@sina.com。