帕瑞昔布钠超前镇痛对无神经损伤性胸腰椎骨折术后镇痛及谵妄的影响

贾叙锋，王彦博，冯大雄△，叶飞，张戈

（1.泸州医学院附属医院 脊柱外科，四川 泸州 646000；2. 泸州市人民医院 骨科，四川 泸州 646000）

帕瑞昔布钠超前镇痛对无神经损伤性胸腰椎骨折术后镇痛及谵妄的影响

贾叙锋1，王彦博1，冯大雄1△，叶飞1，张戈2

（1.泸州医学院附属医院 脊柱外科，四川 泸州 646000；2. 泸州市人民医院 骨科，四川 泸州 646000）

目的探讨帕瑞昔布钠超前镇痛对无神经损伤性胸腰椎骨折术后镇痛及谵妄的影响，促进患者术后康复。方法选择符合标准的患者80例，随机分为观察组和对照组各40例，观察组超前镇痛应用帕瑞昔布钠，对照组应用舒芬太尼，观察镇痛效果及谵妄发生率。结果2组患者手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义。术后2 h、6 h、12 h、24 h及48 h观察组患者疼痛视觉模拟评分法VAS评分及静脉自控镇痛泵累计按压次数均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者首次按压静脉自控镇痛泵时间为术后（3.84±0.62）h，明显晚于对照组的（1.05±0.47）h,差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者术后7 d之内谵妄发生率为10.00%，明显低于对照组的25.00%（P＜0.05）。结论无神经损伤性胸腰椎骨折手术应用帕瑞昔布钠行超前镇痛，可以提高患者术后镇痛效果，降低术后谵妄的发生率，安全性高，值得临床应用。

帕瑞昔布钠；超前镇痛；术后镇痛；术后谵妄；脊柱骨折

目前，局部麻醉药物和阿片类药物在超前镇痛中的研究较多，但是关于非甾体类抗炎药的研究较少。有研究表明，帕瑞昔布钠40 mg对缓解术后疼痛比吗啡4 mg效果好，减少患者术后对阿片类镇痛药的需求[1]。本研究对2011年5月～2013年5月间80例无神经损伤性胸腰椎骨折患者手术应用帕瑞昔布钠超前镇痛，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准及排除标准 选择标准：（1）无神经损伤性胸腰椎骨折患者；（2）术前2周内未应用麻醉性镇痛药或非甾体类药物；（3）术前肝肾功能无异常，无严重心脑血管疾病；（4）同意进入本研究，签订知情同意书，具有良好的依从性。排除标准：（1）有精神疾病史或药物成瘾者；（2）合并消化道溃疡或胃肠道出血者；（3）对治疗药物过敏者；（4）有多形红斑等皮肤过敏史；（5）不愿进入本研究者。

1.2 临床资料 本研究经过医院伦理委员会批准后实施，选取符合标准的患者80例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各40例，所有患者事先均签署知情同意书。2组患者性别、年龄、体重指数（BMI）及骨折类型等比较，差异无统计学意义（见表1）。

表1 2组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general information in two groups

1.3 手术方法 2组患者均采用后路手术。协助患者取俯卧位，全身麻醉，以骨折椎体为中心行手术切口，充分暴露骨折及上下方邻近椎体，在C型臂下行后路撑开复位手术治疗，进行减压、植骨等治疗。之后用钛棒预弯后连接，撑开复位。根据骨折部位采取相应的手术方式，如为腰椎骨折行Magerl植入钉方法，如为胸椎骨折则行Cinotti法放置椎弓根钉[2]。清除骨折块、恢复椎间隙高度、处理好椎管后用生理盐水冲洗，置负压引流管，逐层缝合切口。术后24～48 h拔除引流管，卧2～3个月硬板床。术后1周开始康复训练。

1.4 麻醉方法 2组患者均采用气管插管全身麻醉。麻醉诱导：阿托品0.5 mg手术前30 min肌内注射，咪哒唑仑0.04～0.06 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg及顺阿曲库铵0.15 mg/kg静脉注射。气管插管后行机械控制间歇正压通气，潮气量8～10 mL/kg、频率12次/min，呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg。麻醉维持：瑞芬太尼0.1～0.5µg/（kg·min）、丙泊酚4～12 mg/（kg·min）持续泵入，5%～7%七氟烷吸入，直至手术结束。

1.5 镇痛方法 麻醉诱导前30 min观察组给予帕瑞昔布钠（国药准字J 20080045，(美国)大连辉瑞制药有限公司生产，商品名耐特，规格40 mg/瓶），40 mg缓慢静脉推注，对照组给予舒芬太尼（国药准字H 20054171，宜昌人福药业有限责任公司生产，规格1 mL：50µg），0.15µg/kg缓慢静脉推注。手术结束后2组应用同样配方的静脉自控镇痛泵[（国药管械(试)字2002第3040084号，江苏镇江康利医疗器械厂生产，规格型号ZKB 4100）]，药物为芬太尼10µg/kg、昂丹司琼4 mg，用生理盐水稀释至100 mL，输注速率2 mL/h，每次自控镇痛泵最大按压剂量0.5 mL，有效按压间隔时间锁定为15 min。

1.6 观察指标 观察指标为：(1)手术时间及术中出血量；(2)疼痛视觉模拟评分（VAS）：术后2 h、6 h、12 h、24 h及48 h采用VAS对患者镇痛效果进行评价，即在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0表示无痛，另一端为10表示剧痛，让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度；(3)首次按压静脉自控镇痛泵时间和术后内各时间段累计按压次数；(4)术后7 d之内发生谵妄情况，采用谵妄评定方法量表中文版（CAM-CR）进行评定[3-4]。

1.7 统计学方法 采用SPSS 13.0软件软件进行数据处理，计数资料比较采用χ2检验，计量资料组内比较采用自身配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术时间及术中出血量比较 观察组患者手术时间及术中出血量分别为（156.90±18.42）min、（296.32±21.05）mL；对照组患者分别为（159.61±17.08）min、（290.32±22.17）mL；2组患者手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义。

2.2 2组患者术后不同时间VAS评分比较 术后2 h、6 h、12 h、24 h及48 h观察组患者VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 2组患者术后不同时间VAS评分比较Tab. 2 Comparison of VAS scores at different time after operation in two groups(score)

2.3 2组患者首次按压时间和术后内各时间段累计按压次数比较 观察组患者首次按压静脉自控镇痛泵时间为术后（3.84±0.62）h，显著晚于对照组的（1.05±0.47）h，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后48 h内各时间段累计按压次数显著低于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 2组患者术后内各时间段累计按压次数比较Tab.3 Comparison of cumulative press number during each time after operation in two groups

2.4 2组患者术后谵妄发生率比较 观察组患者术后7 d之内4例发生谵妄，发生率为10.00%；对照组有10例发生谵妄，发生率为25.00%；观察组患者谵妄发生率明显低于对照组（P＜0.05）。

2.5 不良反应 2组患者观察期间，观察组患者恶心8例、呕吐2例，无呼吸抑制。对照组患者恶性10例、呕吐3例，无呼吸抑制。2组患者不良反应比较，差异无统计学意义。

3 讨论

术后疼痛不仅给患者带来身心痛苦，而且增加术后并发症的发生率，延长恢复时间，所以积极有效的术后镇痛十分必要。疼痛从外周传至中枢是一个复杂的过程，有赖于兴奋性系统和抑制性系统的平衡，为防止外周和中枢敏化，可通过阻断痛觉传导过程中一个或几个步骤的途径来实现[5-7]。阿片类药物是临床上常用的术后镇痛药，但是其不良反应较多，如呼吸抑制、恶心呕吐等，应用范围受到影响。“多模式镇痛”已成为临床首选模式，以减少阿片类药用量、降低不良反应、提高镇痛效果及加速患者术后恢复[5]。胸椎骨折患者术前及术后都伴有难以忍受的疼痛，不仅影响患者的活动、睡眠及饮食，而且还能出现焦虑及抑郁等情绪。疼痛、失眠、抑郁及阿片类药物等又是患者术后谵妄的危险因素。超前镇痛是围术期镇痛的一个新概念，指伤害性刺激作用于机体之前采取措施，防止外周和中枢神经的敏感化，达到减少或消除伤害性刺激引起的疼痛[8-10]。

我们对无神经损伤性胸腰椎骨折手术患者实施帕瑞昔布钠超前镇痛，结果显示首次按压静脉自控镇痛泵时间推迟，术后2 h、6 h、12 h、24 h及48 h患者VAS评分及静脉自控镇痛泵累计按压次数均明显低于对照组，术后7 d之内谵妄发生率仅为10.00%。康志宇[7]也报道，手术开始前30 min或手术结束前30 min静脉给予帕瑞昔布钠40 mg均可显著地减少术后24 h内镇痛药物的用量，降低术后VAS评分，但术前30 min应用帕瑞昔布钠镇痛效果更强、持续作用时间更久。帕瑞昔布钠是高选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂伐地昔布非活性前体，水溶性较好，静脉注射后迅速被水解成伐地昔布发挥镇痛、抗炎的作用。国外一项回顾性研究帕瑞昔布钠和安慰剂用于成人术后急性疼痛的镇痛效果，结果显示帕瑞昔布钠术后镇痛是剂量依赖性的，术后补救治疗人数减少，并且40 mg较20 mg更有效[11-13]。帕瑞昔布钠使用的临床安全性值得关注，有研究显示术后连续3 d静脉注射该药并继续口服伐地昔布10～14 d，心血管/血栓不良事件的发生率明显增高[14-17]。本研究应用帕瑞昔布钠时间较短，未观察到心血管不良事件。

综上所述，帕瑞昔布钠超前镇痛应用于无神经损伤性胸腰椎骨折手术患者，在术前即对伤害性感受加以阻滞，有效提高患者术后镇痛效果，降低术后谵妄的发生率，有利于患者术后康复，值得临床推广应用。

[1] Rasmussen GL,Steckner K,Hogue C,et al.Intravenous pare coxib sodium foracute pain after orthopedic knee surgery[J].Am J Orthop(Belle Mead NJ),2002,31(6):336-343.

[2] 肖彦燊，王亚海，董文铭.后路内固定融合术治疗脊柱胸腰段骨折的疗效观察[J].中国医疗前沿，2013，8(11)：49-50.

[3] 李娟，邹义壮，冯锋，等.谵妄评定方法修订及其信度、效度测试[J].临床精神医学杂志，2003，13(3)：147-149.

[4] Reuben SS,Ekman EF,Raghunathan K,et al.The effect of yelooxygenase-2 inhibitionon aeuleandchronicdonor-sitepainafterspinal-fusion surgery[J].Reg Anesth pain Med,2006,31(1):6-13.

[5] 刘强，王迎虎.超前镇痛的研究进展[J].吉林医学，2013，34(22)：4518-4520.

[6] Benito J,Aguado D,Abreu MB.Remifentanil and cyclooxygenase inhibitors interactions in the minimum alveolar concentration of sevoflurane in the rat[J]. British Journal of Anaesthesia,2010,(6):810-817.

[7] 吴新民，岳云，张利萍.术后镇痛中帕瑞昔布钠对吗啡用量的节俭作用和安全性:前瞻性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究[J].中华麻醉学杂志，2007，(1)：7-10.

[8] Mehta V,Johnston A,Cheung R,et al.Intravenous parecoxib rapidly leads to COX- 2 inhibitory concentration of valdecoxib in the central nervous system[J]. Clin Pharmacol Ther,2008,83(3):430-435.

[9] 叶治，夏萍萍，王锷.不同超前镇痛时点应用帕瑞昔布对妇科手术后的镇痛效果[J].临床麻醉学杂志，2011，(2)：151-153.

[10] 康志宇.颈椎前路手术应用帕瑞昔布对镇痛效果的影响[J].中国美容医学,2012,21(11):206-207.

[11] Lloyd R,Derry S,Moore RA,et al.Intravenous or intramuscular parecoxib for acute postoperative pain in adults[J].Cochrane Database Syst Rev,2009,15(2):47-71.

[12] 康茵，赵国栋，李真.帕瑞昔布钠预防妇科腹腔镜患者全麻苏醒期躁动和寒战的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2010，(7)：566-568.

[13] 张曦，张丽.帕瑞昔布钠在乳腺癌患者围术期应用的镇痛效果及不良反应[J].山东医药，2013，53(33)：66-68.

[14] Ott E,Nussmeier NA,Duke PC,et al.Efficacy and safety of the cycloxygenate 2 inhibitors parecoxib and valdecoxib in patients undergoing coronary artery bypass surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2003,125(6):1481-1492.

[15] McHugh GA, Luker KA, Campbell M,et al.Pain, physical functioning and quality of life of individuals awaiting total joint replacement:a longitudinal study [J].J Eval Clin Pract，2008，14(1):19-26.

[16] Brodner G,Gogarten W,Van Aken H.Efficacy of intravenous paracetamol compared to dipyrone and parecoxib for postoperative pain management after minor-tointermediate surgery:a randomised,double-blind trial[J].European Journal of Anae sthesiology,2011,(2):125-132.

[17] 沈国容，冯继英，赵志斌.预注射氯胺酮或帕瑞昔布对瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的影响[J].临床麻醉学杂志，2011，(10)：995-997.

Effects of preemptive analgesia with parecoxib sodium on postoperative analgesia and delirium after nerve injury-free surgery for fracture of thoracic and lumbar vertebrae

JIA Xu-feng1,WANG Yan-bo1, FENG Da-xiong1△, YE Fei1, ZHANG Ge2
(1.Department of Spine Surgery，The Affiliated Hospital of Luzhou Medical College , Luzhou 646000, China; 2. Department of Orthopedics, The People’s Hospital of Lu zhou City, Luzhou 646000, China)

ObjectiveTo investigate the effects of preemptive analgesia with parecoxib sodium on postoperative analgesia and delirium after nerve injury-free surgery for fracture of thoracic and lumbar vertebrae and to promote the postoperative rehabilitation of the patients。Method80 patients meeting the criteria were selected. and randomly divided into observation group and control group.40 patients each group. The observation group used parecoxib sodium for preemptive analgesia. while the control group used sufentanil. and the analgesia effects and the incidences of delirium were observed。ResultsThe differences in operative time and intra-operative blood loss between the patients of the two groups were statistically insigni fi cant. In 2 h. 6 h. 12 h.24 h and 48 h after the surgery.the VAS score and the accumulative time of intravenous self-controlled analgesia pump being pressed of the observation group were signi fi cantly lower than those of the control group. and the differences were statistically signi fi cant (P＜0.05). The fi rst time for the patients of the observation group to press the intravenous self-controlled analgesia pump is (3.84±0.62) h after the surgery, is signi fi cantly later than that of the control group (1.05±0.47)h.and the difference is statistically signi fi cant (P＜0.05). The incidence of delirium in 7 days after the surgery in the patients of the observation group was 10.00%. and is signi fi cantly lower than that of the control group (25.00%) (P＜0.05)。ConclusionUsing parecoxib sodium for preemptive analgesia before nerve injury-free surgery for fracture of thoracic and lumbar vertebrae can elevate the postoperative analgesia effects of the patients.decrease the incidence of postoperative delirium, and is highly safe and consequently worthy of clinical application.

parecoxib sodium; preemptive analgesia; postoperative analgesia; postoperative delirium; spinal fractures

R 453.9

B

1005-1678(2014)01-0085-03

四川省卫生厅基金项目（120389）

贾叙锋，男，硕士，研究方向：脊柱脊髓损伤，Email：jiaxu 198399@163.com；冯大雄，通信作者，男，博士，硕士生导师，教授，研究方向：脊柱疾患的临床与基础研究，E-mail:fdxlz 2002@163.com。