36例鼻窦肉瘤患者CT和MRI表现

黄毅华+罗萍+高明生+李应平+彭明+石永久+莫华梅

[摘要] 目的 探讨鼻窦肉瘤的CT和MRI影像学表现，提高其诊断的准确性。 方法 回顾性分析我院2008年1月～2014年1月经病理学证实的36例鼻窦肉瘤患者的CT和MRI的影像学资料，探讨影像诊断价值。结果 肉瘤典型的MRI表现为稍长T1稍长T2信号，增强后中度强化。30例病变中心位于蝶筛区，6例位于上颌窦。通过CT对病变能够提供鼻窦肉瘤诊断的病例共27例（75.00%），通过MRI能够提供鼻窦肉瘤诊断的病例共35例（97.22%），两种检查方法有统计学差异（χ2=7.43，P<0.05）。 结论 CT可以较好地显示鼻窦骨质破坏，MRI能更清楚地显示鼻窦部位的侵犯范围，两者结合可为该病诊断和临床治疗提供更全面的影像信息。

[关键词] 鼻窦；肉瘤；CT；MRI

[中图分类号] R445.2；R765 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）24-0063-02

鼻窦肉瘤是常见的耳鼻喉科恶性肿瘤，早期无明显症状，发病隐匿，易被漏诊或误诊，临床确诊主要依据手术或穿刺的病理学，影像学在初步诊断中具有重要价值[1]，早期选择影像学进行检查鉴别。鼻窦肉瘤较多见于筛窦，表现为筛窦密度增加和筛骨纸板与筛房间隔破坏。范围相当广泛，传统的X线检查不易确定其病理性质，也难与癌鉴别，但常可指明为恶性肿瘤[2]。CT与MRI是近年来发展极其迅速的影像诊断方法，笔者总结了36例经病理证实的鼻窦肉瘤患者的临床资料，探讨患者的CT和MRI表现特点，为临床正确诊断和治疗提供有利依据。本文对36例鼻窦肉瘤患者的CT与MRI特点进行分析。

1资料与方法

1.1 基础资料

收集2008年1月～2014年1月经CT及MR检查、临床病理诊断为鼻窦肉瘤的患者36例，其中男23例，女13例，年龄26～55岁，平均40.5岁。所有患者均有不同程度的鼻塞症状，多数患者早期早晨起床出现血样涕，回吸时鼻腔分泌物带有血丝或血块，部分患者可有脓样涕或出血不止。

1.2 检查方法

仪器为CT扫描检查采用PHILIPS Brilianc 6 CT和GE Lightspeed 16 CT机进行鼻窦横断面与冠状面扫描，层厚为2 mm，层间距设定为5mm，软组织算法进行重建，窗宽为400 Hu，窗位为40 Hu；MRI检查采用SIEMENS公司MAGNETOM AVANTO 1.5T磁共振扫描机，患者采用仰卧体位，选用头部线圈，SE序列行横断面与冠状面T1WI、T2WI，STIR冠状面及横断面成像，层厚为5 mm；成像参数：SE序列T1WI：TR/TE：500/18 ms， STIR序列：TR/TE 3200/30， FSE序列T2WI：TR/TE：3200/120 ms，FOV：380×380。

1.3统计学方法

选用SPSS18.0统计软件，率的比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

30例病变中心位于蝶筛区，6例位于上颌窦。CT的影像学特征：病变组织的外形不规则，病变的边界不清晰，其密度跟周围的肌肉比较类似，相对均一，周围的骨质表现为溶骨性的骨质损坏；强化之后病变强化不均一。磁共振的特征：跟脑实质相比，病变的T1加权像表现为略低的信号有14例，表现为等信号有6例；T2加权像表现为略高信号的有16例，表现为等信号有4例。病变组织的信号欠均一，14例病变内部可表现为小条状或者小片状的长T1长T2的信号影像，8例可以见到短T1长T2信号影。强化之后进行扫描，病变均呈现出中度的不均匀增强影像。30例病变组织广泛地侵及周围的组织，MRI可以比较清晰地显示出病变侵及的范围，其中眼眶受累及16例，颅内受累及16例，海绵窦受累及10例，翼腭窝受累及12例，鼻咽部受累及6例。通过CT对病变能够提供鼻窦肉瘤诊断的病例27例，通过MRI能够提供鼻窦肉瘤诊断的病例35例，两种检查方法有统计学差异（χ2=7.43，P<0.05），见表1。

3讨论

鼻窦肿瘤在耳鼻喉科并非少见，且以恶性者居多[3]。前北京协和医院耳鼻咽喉科2008年以前35年所见740例鼻部肿瘤中，恶性539例，占72.84%，良性201例，占27.16%；两者之比约为2.5∶1[4]。良性者好发于鼻腔，恶性者多发于鼻窦。鼻窦肉瘤预后与就诊时间有关，就诊时间早，肿瘤小，治疗合理预后好。但比癌预后差，分化程度高预后好，原发于鼻腔下部和上颌窦者预后好。肿瘤部位距眼眶和颅底较远者预后好些。鼻窦肉瘤由于生长快、恶性度较高，早期无明显症状，因此发现时大多数属晚期，单纯某种方法治疗效果均不能令人满意，早期发现早期治疗尤为重要[5]。

3.1 鼻及鼻窦恶性肿瘤的区别

鼻及鼻窦恶性肿瘤可见于任何年龄，癌肿瘤大多在40岁以上，以50～70岁为多；肉瘤多在40岁以下，很多患者有外伤史[6]，一般症状出现较晚，发病部位不同症状出现各异。单侧性鼻出血，面颊部膨隆、畸形。出现眼球突出、移位、复视、视力下降、张口困难等、颅神经麻痹症状。原发在鼻腔或鼻窦者检查可见鼻腔中凹凸不平之肿块，暗红色，触之易出血。有时肿块表面有溃烂，颈淋巴结转移或远隔转移。

纤维鼻咽镜及鼻内镜检查可观察肿瘤原发部位、大小、外形、鼻窦开口情况。对怀疑有上颌窦恶性肿瘤者，可利用鼻内镜经犬齿窝或下鼻道插入窦内直接观察病变。对病理结果阴性而临床上确属可疑者，可行鼻腔、鼻窦探查术，术中结合冰冻切片检查确诊[7]。

3.2影像学表现及诊断价值

①CT表现：鼻腔鼻窦肉瘤形态不规则，边界不清楚，平扫病变密度与肌肉相近，比较均匀，少数出现不均一的密度影，病变的内部可发现小片状低密度影像，分析为囊变导致，但是CT对病变内部的囊变显示不满意，个别的病变内部可发现钙化， CT经过强化之后肿瘤明显强化，与周围肌肉组织有明显界限，但囊变部分不强化，故此类患者CT确诊率较低[8]。很多病变组织伴有邻近骨质的累及，表现出溶骨性的骨质破坏影像，提示病变呈侵袭性生长，恶性度较高。少数病变周围骨质无明显异常改变，此时诊断较为困难，由此导致了此类患者CT确诊率较低。②MRI表现：与脑实质相比，本病在T1WI上表现为等或稍低信号，T2WI为等或稍高信号，信号欠均匀；强化扫描之后病变组织呈现中度强化表现，强化的程度与肌肉组织类似或者增强，强化不均一，在病变组织的内部可发现多发的小条/片状的长T1长T2的信号影像，1例可发现短T1长T2的信号影像，强化之后均未见强化，推测其可能与病变内部的囊变及出血有关，故此病例为未确诊病例。MRI可准确鉴别肿瘤和伴发的阻塞性鼻窦炎，阻塞性炎症在T1WI多为低信号，T2WI多为高信号，增强后其内部不强化，但边缘可有线样强化。MRI较CT能更直观、更准确地显示病变周围结构受累情况，从而更有助于病变的分期。endprint

3.3 鼻窦肉瘤的鉴别诊断

鼻窦肉瘤的影像学应做好鉴别诊断，首先与上颌窦良性出血性新生物鉴别，包括血管瘤、出血性息肉、坏死性上颌窦炎等。其共同特点是病程较长，常有鼻出血[9]。X线摄片、CT扫描与MRI检查常显示窦内常团块状肿物，窦壁可有骨破坏，但多呈膨胀性骨质吸收。另外与鼻窦囊肿鉴别，额筛囊肿增大可出现内眦或眶内上或前额隆起，眼球向前外下突出，而上颌窦囊肿增大，则可面颊隆起，眼球向上前突出，常有周期性鼻内流出黄色液体。X线摄片、CT与MRI可显示窦腔扩大，窦壁可有骨破坏，但多呈膨胀性骨质吸收。经中鼻道筛窦穿刺或经下鼻道上颌窦穿刺有黄色液体或黏液[10]。

MRI对于软组织肿物显示清楚，可从信号特征区分肿瘤与炎症病变，确定病变范围；可借助流空血管无需造影剂区分肿大淋巴结；可从多方位观察病灶，对肿瘤的诊断具有重要意义[11]。MRI对肿瘤的信号异常十分敏感，尤以T2加权像能对鼻窦小间隙间的早期小病灶清楚地显示出来[12]。由于肿瘤呈浸润性生长，可在一侧呈肿块影，MRI检查软组织显示清晰并且不存在组织图像重叠，如鼻窦内的解剖关系及病灶大小、侵犯深度，并可以较准确地对病灶进行分期[13]；MRI软组织分辨力高并可以多个方位进行成像。对于肿瘤对颅底的侵犯显示准确，对周围组织有无受累及的部位、范围与程度的定性存在重要临床诊治意义[14]。本研究发现，通过CT对病变能够提供鼻窦肉瘤诊断的病例共27例（75.00%），通过MRI能够提供鼻窦肉瘤诊断的病例共35例（97.22%），两种检查方法有统计学差异（P<0.05），由此可见，MRI与CT相比更有优势，但两种方法合并诊断率达到了100%，临床应将两种方式结合应用，方能达到不漏诊的目的。

[参考文献]

[1] 薛元领，满凤媛，鲜军舫，等. 鼻腔鼻窦肉瘤的CT诊断[J]. 中国医学影像技术，2013，19（4）：412-414.

[2] 徐丽. 鼻窦低分化神经内分泌癌的CT和MRI表现[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2012，33（22）：3034-3036.

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[8] 张徽. 鼻腔恶性肿瘤CT与MRI诊断要点[J]. 放射学实践，2013，28（8）：820-822.

[9] 王逸君，薛俊霞，李平. 鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤一例[J]. 中华临床医师杂志，2013，7（24）：897-899.

[10] 付晓燕，汪建，熊敏. 鼻腔鼻窦横纹肌肉瘤26例报道[J]. 医学研究生学报，2009，22（10） ：1119-1120.

[11] 宋乐，杨本涛，陈光利，等. 鼻腔鼻窦横纹肌肉瘤的CT和MRI诊断[J]. 中国医学影像技术，2008，24（3） ：366-369.

[12] 任伟，闫婧，殷海涛，等. 局部晚期鼻腔鼻窦胚胎性横纹肌肉瘤的多模式治疗经验[J]. 临床肿瘤学杂志，2011，16（9）：826-828.

[13] 廖荣信，张亚林，瞿中威，等. 鼻腔鼻窦胚胎型横纹肌肉瘤的MRI表现及临床价值研究[J]. 中国医药指南，2014，12（6）：8-11.

[14] 李树荣，杨智云，郑少燕. 鼻腔鼻窦胚胎型横纹肌肉瘤磁共振表现及临床价值[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45（5）：393-394.

（收稿日期：2014-04-04）endprint

3.3 鼻窦肉瘤的鉴别诊断

鼻窦肉瘤的影像学应做好鉴别诊断，首先与上颌窦良性出血性新生物鉴别，包括血管瘤、出血性息肉、坏死性上颌窦炎等。其共同特点是病程较长，常有鼻出血[9]。X线摄片、CT扫描与MRI检查常显示窦内常团块状肿物，窦壁可有骨破坏，但多呈膨胀性骨质吸收。另外与鼻窦囊肿鉴别，额筛囊肿增大可出现内眦或眶内上或前额隆起，眼球向前外下突出，而上颌窦囊肿增大，则可面颊隆起，眼球向上前突出，常有周期性鼻内流出黄色液体。X线摄片、CT与MRI可显示窦腔扩大，窦壁可有骨破坏，但多呈膨胀性骨质吸收。经中鼻道筛窦穿刺或经下鼻道上颌窦穿刺有黄色液体或黏液[10]。

MRI对于软组织肿物显示清楚，可从信号特征区分肿瘤与炎症病变，确定病变范围；可借助流空血管无需造影剂区分肿大淋巴结；可从多方位观察病灶，对肿瘤的诊断具有重要意义[11]。MRI对肿瘤的信号异常十分敏感，尤以T2加权像能对鼻窦小间隙间的早期小病灶清楚地显示出来[12]。由于肿瘤呈浸润性生长，可在一侧呈肿块影，MRI检查软组织显示清晰并且不存在组织图像重叠，如鼻窦内的解剖关系及病灶大小、侵犯深度，并可以较准确地对病灶进行分期[13]；MRI软组织分辨力高并可以多个方位进行成像。对于肿瘤对颅底的侵犯显示准确，对周围组织有无受累及的部位、范围与程度的定性存在重要临床诊治意义[14]。本研究发现，通过CT对病变能够提供鼻窦肉瘤诊断的病例共27例（75.00%），通过MRI能够提供鼻窦肉瘤诊断的病例共35例（97.22%），两种检查方法有统计学差异（P<0.05），由此可见，MRI与CT相比更有优势，但两种方法合并诊断率达到了100%，临床应将两种方式结合应用，方能达到不漏诊的目的。

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3.3 鼻窦肉瘤的鉴别诊断

鼻窦肉瘤的影像学应做好鉴别诊断，首先与上颌窦良性出血性新生物鉴别，包括血管瘤、出血性息肉、坏死性上颌窦炎等。其共同特点是病程较长，常有鼻出血[9]。X线摄片、CT扫描与MRI检查常显示窦内常团块状肿物，窦壁可有骨破坏，但多呈膨胀性骨质吸收。另外与鼻窦囊肿鉴别，额筛囊肿增大可出现内眦或眶内上或前额隆起，眼球向前外下突出，而上颌窦囊肿增大，则可面颊隆起，眼球向上前突出，常有周期性鼻内流出黄色液体。X线摄片、CT与MRI可显示窦腔扩大，窦壁可有骨破坏，但多呈膨胀性骨质吸收。经中鼻道筛窦穿刺或经下鼻道上颌窦穿刺有黄色液体或黏液[10]。

MRI对于软组织肿物显示清楚，可从信号特征区分肿瘤与炎症病变，确定病变范围；可借助流空血管无需造影剂区分肿大淋巴结；可从多方位观察病灶，对肿瘤的诊断具有重要意义[11]。MRI对肿瘤的信号异常十分敏感，尤以T2加权像能对鼻窦小间隙间的早期小病灶清楚地显示出来[12]。由于肿瘤呈浸润性生长，可在一侧呈肿块影，MRI检查软组织显示清晰并且不存在组织图像重叠，如鼻窦内的解剖关系及病灶大小、侵犯深度，并可以较准确地对病灶进行分期[13]；MRI软组织分辨力高并可以多个方位进行成像。对于肿瘤对颅底的侵犯显示准确，对周围组织有无受累及的部位、范围与程度的定性存在重要临床诊治意义[14]。本研究发现，通过CT对病变能够提供鼻窦肉瘤诊断的病例共27例（75.00%），通过MRI能够提供鼻窦肉瘤诊断的病例共35例（97.22%），两种检查方法有统计学差异（P<0.05），由此可见，MRI与CT相比更有优势，但两种方法合并诊断率达到了100%，临床应将两种方式结合应用，方能达到不漏诊的目的。

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[14] 李树荣，杨智云，郑少燕. 鼻腔鼻窦胚胎型横纹肌肉瘤磁共振表现及临床价值[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45（5）：393-394.

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