不同直肠拖出式超低位在直肠癌保肛术中的应用价值分析

张军祥

[摘要] 目的 分析不同直肠拖出式超低位在直肠癌保肛术中的应用价值。方法 随机将105例确诊直肠癌患者分组，双吻合器组行双吻合器直肠拖出式，免吻合器组行免吻合器直肠拖出式手术，对比术后控便功能、肛门功能、手术并发症和肿瘤预后情况。结果 免吻合器组术后3个月末控便功能优良率60.38%高于双吻合组40.38%（P<0.05）；免吻合器组术后6个月末控便功能优良率、术后复发情况、生存情况和并发症发生率分别与双吻合器组比较（P>0.05）。结论 免吻合器托出式超低位直肠癌保肛术在保证根治肿瘤和保留肛门功能恢复基础上，快速促进肛门功能恢复效果确切，简单实用，值得临床推广使用。

[关键词] 双吻合器直肠拖出式；免吻合器直肠拖出式；直肠癌保肛术；肛门功能

[中图分类号] R735.37 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）24-0143-03

直肠癌是临床常见的一种恶性肿瘤，发病率占我国恶性肿瘤的第四位，且死亡率位于第五位，位于齿状线至直肠乙状结肠交界处，位置相对较深，解剖关系复杂，术后复发率高，且对肛门功能影响较大[1]。因此，科学选择手术方法在保留肛门及其功能方面成为临床研究的重点课题之一。笔者分析双吻合器直肠拖出式与免吻合器直肠拖出式在超低位在直肠癌保肛术中的应用价值和安全性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

研究对象为河南省鹤壁市鹤煤总医院心胸肿瘤外科2007年3月～2009年3月期间105例确诊直肠癌患者，术前经CT、MRI、电子肠镜或钡剂灌肠等检查确诊，符合王杉[2]著《直肠癌诊断、治疗与康复新进展》中关于直肠癌的诊断和分期标准，肿瘤直径<4 cm，侵犯肠管周径<1/2r，均为高中分化腺癌，Dukes分期为A～B期，排除手术禁忌证、临床资料不完整、严重心脑肺功能障碍和无法判定疗效等患者，按照随机数字表法分为双吻合器组52例和免吻合器组53例，两组患者性别、年龄、肿瘤下缘与肛缘距离、肿瘤类型和病理分期等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2手术方法

所有患者开腹探查后评估手术方案，从肠系膜下动脉根部行淋巴结和脂肪组织清扫，施术者将直肠上动脉钳夹、切断和缝扎，然后进入脏层与盆筋膜壁层之间的组织间隙，使用超声刀锐性解剖、分离直肠两侧至侧韧带，直肠前方在腹膜返折上切开盆腔腹膜，沿筋膜前锐性分离，术中注意保护男性精囊和前列腺，保护女性患者应到后壁[3]，将两侧侧韧带切断结扎，向前上方牵拉直肠，然后施术者将两侧骶直肠韧带切断，到达盆底后向下分离肛提肌，此时可以看到直肠肛管裂孔，在病变组织上缘切断乙状结肠，缝扎闭合远段和近段肠管，将肛门适当扩大以适合手术需要，将卵圆钳伸入肛门，完全外翻并拖出远端肠管和肿瘤组织[4]。在上述操作基础上，双吻合器组在直肠肛管裂孔上方距离肿瘤病变组织下缘2.0 cm以上位置，使用比何求关闭远端直肠，切除肿瘤病变组织及其与直肠衔接部分，快速冷冻并送病理科检查，若肿瘤病变组织下缘2.0 cm位置无肿瘤组织残余，施术者可以将直肠残端复位，使用管状吻合器经腹腔行乙状结肠断端与直肠残端进行吻合，若肿瘤组织残留，可行腹会阴切除术；免吻合器组在直肠肛管裂孔上方距离肿瘤病变组织下缘2.0 cm以上位置，将直肠管壁切开，直接将直肠和肿瘤组织切除后快速冷冻，行病理科检查，若下切缘无肿瘤组织残余，施术者可将近端结肠残端拖出肛门外，然后行直肠残端与乙状结肠断端吻合术，若下切缘有肿瘤组织参与，施术者可追切至齿状线，并再次行病理科检查，若无肿瘤组织残余，施术者可使用可吸收线将肛管和乙状结肠断端进行吻合，若下切缘仍有肿瘤组织残余，施术者可改行腹会阴切除术。术毕，常规冲洗腹腔后放置低位引流管，定期扩肛和指导肛门功能锻炼[5]，常规术后3个月末，根据手术情况将末端回肠造口关闭。

1.3观察指标

①控便功能：根据肛门排便反射和括约肌控制能力判定术后3个月末、6个月末控便功能[6]，患者控便能力接近正常人者为优；患者肛门排便反射接近正常人，但个别时候难以控制稀便者为良；患者有肛门排便反射，控制稀便困难，分不清楚气便者为中；难以控制排便，尤其是稀便，甚至不具有排便反射或控便能力者为差；②肿瘤预后：记录术后肿瘤复发例数和复发平均时间，随访术后3年末和5年末生存情况；③手术并发症：记录术后手术相关并发症发生情况，包括吻合口瘘、吻合口狭窄、切口感染和性功能障碍等情况。

1.4统计学方法

应用SPSS19.0软件进行统计学处理，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用%表示，组间比较采用χ2校验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1控便功能

免吻合器组术后3个月末控便功能优良率60.38%明显高于双吻合组40.38%，差异具有统计学意义（χ2=4.1970，P<0.05），见表2。免吻合器组术后6个月末控便功能优良率66.04%与双吻合组59.62%比较，差异无统计学意义（χ2=0.4637，P>0.05），见表3。

2.2肿瘤预后

免吻合器组术后复发情况和生存情况分别与双吻合器组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后预后情况比较见表4。

2.3手术并发症

术后直肠阴道瘘在免吻合组发生0例，双吻合器组发生3例，经充分引流和营养支持2～3周后痊愈；吻合口狭窄在免吻合组发生4例，双吻合器组发生4例，行每周扩肛术和功能锻炼2～3个月后解除狭窄。免吻合器组术后并发症发生率7.55%与双吻合器组13.46%比较，差异无统计学意义（χ2=0.9790，P=0.3225>0.05）。

3讨论

国内外多数学者认为结直肠癌是最能预防和最好治疗的恶性肿瘤[7]，但世界卫生组织ARC公布的资料显示结直肠癌的发病率和死亡率仍呈逐年上升趋势，其主要原因可能与早期诊断和治疗不规范关系密切。目前，我国80%以上的直肠癌患者可以通过直肠指检触及肿瘤肿块，但超过80%的患者忽视早期症状而延误治疗，其5年生存率徘徊在70%左右，甚至更低，其根本原因在于手术方案尚未完全统一、各级医院手术技术层次不齐、围术期辅助治疗尚未统一规范[8]。托出式超低位直肠癌保肛手术是临床常见的术式，但术中对于吻合器的使用尚存争议。

超低位直肠癌根治保肛术以根治肿瘤和保留肛门功能为基本前提，如何快速恢复肛门功能、延长生存期和降低手术并发症是手术的重点和难点[9]。拖出式超低位直肠癌保肛术能够在直视下评估肿瘤组织，拟定切断直肠肠管的距离，进而保证施术者术中有效切除肿瘤远端2.0 cm以上部分的直肠肠管，通过快速冷冻和病理科镜下检查明确肿瘤侵润程度，能够确保肿瘤组织的根治性，降低复发率，与本研究两组肿瘤复发率控制在10%左右，术后3年末和5年末生存率均在80%结果基本一致。同时，超低位直肠癌保肛术可最大程度保留肛门功能，术中重视对肛门内外括约肌和肛提肌进行保护，同时保留了部分肛垫以维持肛门功能的解剖基础，证实了本研究术后3个月末控便功能优良率在40%以上，6个月末控便功能优良率达到60%结果。

免吻合器拖出式超低位直肠癌保肛手术具有切除肿瘤组织充分、保肛率高、肛门功能恢复快、术后并发症低和实用性强等优势，术中在肿瘤组织下缘约2.0cm以上位置切除肿瘤组织和部分直肠，配合快速冷冻和病理检查能够保证肿瘤根治效果，若无侵润仍然可以行保肛术，而双吻合器术中切下标本下缘后失去保肛能力[10]；免吻合器术式能够将直肠残端与远端结肠直接缝合，可降低切除多余组织造成的机体创伤，保留肛垫能够有利于术后控便精细调节功能，在促进控便能力早期恢复方面具有积极作用，而双吻合器切除了齿状线上肛垫和部分内括约肌影响了术后肛门功能的恢复[11]，与本研究免吻合器组术后3个月末控便功能优良率60.38%明显高于双吻合组40.38%相一致，证实了以上观点；直肠阴道瘘和吻合口狭窄是超低位直肠癌保肛手术后常见的并发症，免吻合器拖出式能够避免直肠阴道瘘的发生，而直肠阴道瘘是双吻合器拖出式独有的并发症，吻合口狭窄在两种术式均发生，经对症处理后未影响手术效果；免吻合器拖出式术中无吻合器使用，便于术后MRI或CT等影像学检查[12]，从而降低手术成本和节约治疗费用，而双吻合器拖出式置入吻合器术后极易发生脱钉痛等风险，从而影响手术效果和浪费医疗资源。

综上所述，免吻合器托出式超低位直肠癌保肛术在保证根治肿瘤和保留肛门功能恢复基础上，快速促进肛门功能恢复效果确切，简单实用，在复发情况和生存期方面与双吻合器托出式无差异，值得临床采取大样本对手术远期效果继续探讨。

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（收稿日期：2014-04-08）