内科胸腔镜联合中心静脉导管引流在渗出性胸腔积液中的应用

白党强，周 瑞

(延安市宝塔区人民医院呼吸内科，陕西延安71600)

对于渗出性胸腔积液，临床上多数通过血液、胸水化验及胸水病理细胞学检查、经胸壁胸膜活检等常规技术手段明确诊断，但仍有部分难以明确诊断，故目前采用内科胸腔镜胸膜活检进一步明确诊断，但内科胸腔镜检查均需术前先行人工气胸，术后常规普通胸腔闭式引流，整个过程较为繁琐且费时。为此，我们采用内科胸腔镜联合中心静脉导管引流解决这一问题，取得良好效果，明显节约了术前准备时间，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部60例均为我院2006-05～2013-05收治的渗出性胸腔积液患者(按Light诊断标准符合渗出液［1］)，经常规血液、胸水化验及及胸水病理细胞学检查等不能明确诊断者共60例，年龄17～81岁，平均46岁，其中男40例，女20例。随机分成两组，治疗组30例，对照组30例。

1.2 治疗方法

所有患者术前均查血常规、凝血全套，血小板计数减少及凝血机制异常者除外(所有患者血常规及凝血全套均未见异常)，所有患者均取健侧卧位，头下垫一枕头，健侧胸壁下辅以支撑垫支持，上臂上举抱头，尽可能使肋间隙扩大，采用奥林巴斯电子胸腔镜进行操作，一般选择患侧腋中线至腋后线第4～6肋间或以B超定位最佳穿刺点为进镜部位，常规消毒，铺无菌孔巾，用适量2%利多卡因局部麻醉，逐层浸润麻醉达壁层胸膜，用解剖刀在所选择的肋间隙中平行于肋间隙切开皮肤8～10mm的切口，用止血钳钝性分离至壁层胸膜，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入，有突破感时表示套管针进入胸腔，拔出内芯，沿套管针插入胸腔镜并缓慢间断抽吸胸水，间断使空气进入胸腔，使胸腔内压保持平衡，防止纵隔摆动；按照内、前、上、后、侧、下的顺序详细观察壁层和脏层胸膜、横膈、纵隔以及切口周围胸膜，选择可疑部位，直视下多部位活检。

治疗组患者术前行中心静脉导管胸腔置入术(即微创胸腔闭式引流术)，沿中心静脉导管注入适量灭菌注射用水或生理盐水(一般为500mL左右)，利用便携式超声仪在检查床边动态复查胸水，使健侧卧位时患侧胸腔胸水深度在8～10cm，术后全层缝合皮肤切口，利用中心静脉导管进行微创胸腔闭式引流术。对照组患者术前先行人工气胸，动态复查健侧卧位胸部X线片，使胸壁与肺之间的距离最少10cm，术后缝合皮肤切口，并固定带侧孔的乳胶管进行普通胸腔闭式引流。

1.3 评定标准

术前准备时间计算方法：治疗组从术前沿中心静脉导管注入适量灭菌注射用水或生理盐水开始计时，对照组从术前进行人工气胸开始计时，二者均以开始内科胸腔镜术前消毒为止，以分钟为单位。

1.4 统计学方法

采用按患者就诊顺序编号完全随机化分组、标准对照，采用SPSS 13.0软件进行分析。计量资料组间比较根据方差是否不等(即方差齐性检验)，决定是采用t检验，还是近似t检验或Wilcoxon秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前准备时间

计量资料经方差齐性检验(即F检验)，还不能认为治疗组与对照组术前准备时间的总体方差不等，故采用总体方差相等的t检验，两组术前准备时间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，可认为治疗组的疗效明显优于对照组。见表1。

表1 治疗组和对照组术前准备时间(n=30，min)

2.2 不良反应

住院治疗期间治疗组皮下气肿发生率为3.33%，对照组为26.27%，两组皮下气胸发生率的比较，采用χ2检验，差异有统计学意义(P＜0.05)，可认为治疗组的皮下气肿发生率低于对照组。治疗组气胸均为少量皮下气肿，予以持续吸氧，未作特殊处理，均好转；对照组皮下气肿，多与乳胶引流管固定不牢固，向外牵拉致使其侧孔位于胸壁软组织中所致，调整引流管位置后好转。见表2。

表2 胸腔镜术后两组的皮下气肿发生率的对比

3 讨论

渗出性胸膜炎所致的胸腔积液，经过各种常规化验检查(包括经胸壁胸膜活检)，临床仍有大约20% ～30%［2］的胸腔积液原因不明，而原因不明胸腔积液中多疑为胸膜继发性恶性肿瘤、胸膜间皮瘤及结核性胸膜炎等，对于原因不明胸腔积液，临床多采用两种办法，一种是临床动态观察，另一种是积极行内科胸腔检查；对于可疑癌性胸腔积液，采用临床动态观察容易延误疾病诊治，甚至进一步可能危及生命；Boutin等［3］对150例癌性胸水患者行三种检查比较，经胸水细胞学及针刺胸膜活检阳性率仅为40.3%，而胸腔镜活检诊断阳性率达87.3%。同样，对于胸膜间皮瘤，单纯依靠胸水病理细胞学检查以及肿瘤标志物，难以早期及时作出明确诊断，而早期间皮瘤胸腔镜下多表现为局限性或弥漫性结节，结节的“葡萄或驼峰”样外观为间皮瘤镜下特异性表现，晚期随着病情进展，结节相互融合容易导致壁层及脏层胸膜融合，包裹并紧缩肺，一定程度上影响患者的呼吸。而对于临床诊断结核性胸膜炎，发病早期胸腔镜下典型表现为密集的小点状直径1～3mm灰白色肉芽肿，均匀地分布在整个壁层胸膜和膈胸膜，并在肋脊间沟及肋膈窦处有明显的聚集［4］；但这种特异性的结核病变通常持续大约3～4周，若经短期试验性抗结核治疗，疗效不佳时，如若仍采用临床动态观察，胸膜结核性肉芽肿可能会随着时间的推移而逐渐消失，给后期的诊治(即诊断是否明确和或是否继续抗结核治疗)带来不必要的麻烦，但是即便如此，内科胸腔镜在横隔胸膜或肋椎间沟处仍可发现个别灰白色结节。对于部分结核性胸膜炎，尤其是耐药性结核性胸膜炎，经各种检查和试验性治疗仍不能诊断时，内科胸腔镜在其诊断和治疗中有重大意义［5］。Loddenkemper等［6］报道 215 例结核性胸膜炎患者的胸水结核杆菌培养、胸膜活检，阳性率分别为33%和63%，而胸腔镜检查阳性率高达96%。故适时进行胸腔镜检查，对结核性胸膜炎的诊断和治疗显得尤为重要。

胸膜疾病常引起中到大量胸腔积液，其确诊有赖于病理检查，很多不明原因胸腔积液常规经皮胸膜活检、胸腔积液细胞学检查，具有盲目性、阳性率低、耗时长、副反应多，严重制约胸膜疾病的诊断，进而影响治疗，很多患者是在漫长的诊断过程中失去治疗机会［7］。多数胸腔积液患者心理惧怕胸腔镜检查，其实，在内科胸腔镜检查的并发症中最危险的是气体栓塞，其发生率约0.01%，因此，术前详尽的解释是内科胸腔镜检查成功的关键。

而传统内科胸腔镜检查方法，术前先行人工气胸，术后予以普通胸腔闭式引流术，整个过程较为繁琐且费时。随着中心静脉导管临床普遍应用［8］，考虑到导引钢丝尖端柔软性设计，不易伤及脏层胸膜，以及静脉导管采用高生物相容性材料(第二代聚胺酯)制造而成，稳定性高，对人体刺激较小，故国内第四军医大学呼吸内科于1999年率先将微创胸腔闭式引流术(即中心静脉导管引流)用于治疗胸腔积液，次后多数医院逐渐将此用于渗出性胸腔积液的引流，并取得良好的效果。

我院将内科胸腔镜联合中心静脉导管引流用于诊断原因不明的渗出性胸腔积液，采用循环式“注水—B超—注水”的方案(每次复查胸腔B超前沿静脉导管注入200～300mL生理盐水，以便利于B超观察胸壁与肺之间的距离，尽快达到10cm，又不至于注水过多，导致患者气短加重难以健侧卧位，以及穿刺后胸水喷出或溢出)，明显缩短术前准备时间，提高工作效率，不良反应少。

目前内科胸腔镜联合中心静脉导管引流在渗出性胸腔积液的应用中亦存在问题：术后液气胸引流时，由于胸水纤维蛋白沉积胸膜腔底部，中心静脉导管内径相对较小，容易导致引流管中有纤维蛋白阻塞或粘滞管腔。我院采用术中尽可能吸尽胸水，必要时术中和术后沿中心静脉导管注入适量生理盐水或注射用灭菌用水局部冲洗，一定程度上预防引流管阻塞问题。

［1］Light RW，Macgregor MZ，Luchsinger PC，et al.Pleural effusions the diagnostic separat ion of transudates and exudates［J］.Ann Intern Med，1972，77(4)：507 513

［2］Menzies R，Charbonneau M.Thoracoscopy for the diagnosis of pleural disease［J］.Ann Intern Med，1991，114(4)：271 276

［3］Boutin C，Cargninop JR.Thoracoscopy in malignant pleural effusions［J］.Am Rev Respir Dis，1981，124(5)：588 592

［4］陈正贤.内科胸腔镜［M］.北京：人民卫生出版社，2008，99 100

［5］金发光.内科胸腔镜及其临床应用现状［J］.中国实用内科杂志，2013，33(2)：115

［6］Loddenkemper R，Thoracoscopy.results in non-cancerous and idiopathic effusion s［J］.Poumon Coeur，1981，37(4)：261 266

［7］刘伟，金发光，傅恩清，等.内科胸腔镜对大量胸腔积液的诊断价值［J］.临床肺科杂志，2012，17(2)：175 176

［8］白党强，周瑞.中心静脉导管引流联合尿激酶注药治疗结核性渗出性胸膜炎［J］.黑龙江医药科学，2012，35(6)：74 75