人工股骨头置换术应用于股骨转子间骨折的临床疗效

吕明波

(德州市人民医院骨科，山东德州253014)

股骨转子间骨折是指发生于小转子下缘与股骨颈基底部间的骨折，好发于伴有较重的骨质疏松症的高龄患者，伴随着我国人口老龄化，发生股骨转子间骨折的发病率呈逐年递增趋势，早期手术治疗已被人们广泛接受。但治疗目前仍存在一定的争议，内固定、关节置换等方法临床报道均广泛［1］。有研究认为，动力髋螺钉因能加压骨折端，因此，临床多用于股骨转子间骨折的治疗，但该方法可增加患者的痛苦，不利于骨的愈合，容易诱发螺钉过度滑动、股骨头穿孔、术后移位等严重并发症的发生，成功率较低，仅为75%，对于伴有老年慢性疾患的高龄患者，为了避免因长期卧床及制动带来的各种并发症，能使肢体恢复至伤前状态，我科采用人工股骨头置换术应用于股骨转子间骨折，取得满意效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院自2011-12～2013-03收治的股骨转子间骨折患者60例，随机分为观察组和对照组各30例，均为行走时意外滑倒摔伤，经X线摄片诊断明确，均为新鲜骨折，同时伴有骨质疏松症，伤前大部分都能生活自理或部分自理；其中观察组男15例，女15例；年龄65～83岁，平均72岁；来院就诊至手术时间为1～4d，平均2d；左侧骨折19例，右侧骨折11例，骨折按Evans分型，Ⅲ型15例，Ⅵ型10例，V型5例。所有患者均并有各种不同程度的内科疾患，其中，心血管系统疾病10例，内分泌系统疾病8例，呼吸系统疾病6例，消化系统疾病3例，神经系统疾病1例，其他2例。术前摄标准骨盆X线平片，根据健肢股骨头颈部松质骨的骨小梁情况，进行Singh指数测定，Singh指数Ⅲ度16例，Ⅱ度14例。对照组男14例，女16例；年龄67～85岁，平均75岁；来院就诊至手术时间为2～6d，平均4d；左侧骨折16例，右侧骨折l4例，；骨折按Evans分型，Ⅲ型17例，Ⅵ型11例，V型2例。所有患者均并有各种不同程度的内科疾患，其中，心血管系统疾病12例，内分泌系统疾病6例，呼吸系统疾病4例，消化系统疾病2例，神经系统疾病3例，其他3例。Singh指数Ⅲ度15例，Ⅱ度15例。两组患者在性别、年龄、就诊时间、骨折部位、骨折分型、合并症等方面比较，差异没有统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理：患者入院后患侧肢体可进行短暂的骨牵引或皮牵引，以缓解疼痛。与患者及其家属积极沟通，询问患者的一般资料，完善各项术前辅助检查，包括：血气分析、血生化、筛查四项、心电图、心脏彩超、X线、胸片、髋关节正位片等，必要的情况下，请专业科室会诊，共同处理并存病。术前应先对原有疾病进行积极有效的治疗，评估各脏器器官功能时由于是老年患者，因此不能要求指数最好，应根据卧床时间、受伤时间以及可能诱发发的并发症全方位评估。高血压患者舒张压控制小于90mmHg，贫血患者血红蛋白不低于80g/L，糖尿病患者的空腹血糖控制在11mmol/L以下，慢性阻塞性肺气肿患者血氧饱和度大于90%以上。经术前科室或小组进行讨论、评估排除绝对手术禁忌证后，即可进行手术。

1.2.2 手术方法：观察组给予人工股骨头置换术，气管插管全身麻醉，患者取健侧卧位，患侧在上。髋关节后外侧切口，切口适当向远端延长，约12cm，钝性分离肌肉组织，注意保护坐骨神经不受损，沿臀大肌纤维方向钝行分开臀大肌，骨膜外显露股骨转子周围，切断外旋肌群及后关节囊，必要时可切断臀大肌止点，小转子上1.5cm锯断股骨颈并取出股骨头，复位大小转子骨折块，暴露股骨颈后判断股骨颈、股骨距位置。并行双股钢丝捆扎或张力带钢丝固定。若股骨粗隆骨折块较大且附着肌肉应予以保留，避免骨缺损过多，如果移位不明显，可按常规行股骨颈截骨；从小到大依序扩大股骨髓腔，试行股骨假体柄插入，评估插入位置及稳定性，准备股骨髓腔时，骨折需要暂时复位，以保证在髓腔中心扩髓［2］。取出假体柄，髓腔内填入骨栓子，调和骨水泥，工作生效后注入股骨髓腔内。足背朝下并平行于地面，以患肢屈膝90度，小腿的垂直面为额状面基准来确定股骨颈前倾角，采用假体试模检查髋关节窝的人工股骨头健侧与患侧肢体长度，股骨头直径需大于人工股骨头直径约2mm，用骨水泥重塑、充填股骨缺损区，翻开骨折，将渗入骨折间的骨水泥去除，股骨矩缺损者可用骨水泥代替重建股骨矩，加压固定至硬固，根据测量股骨头直径大小，选择人工股骨头假体，装配后复位，检查其稳定性、留置引流管。对照组给予动力髓钉内固定术。

1.2.3 术后处理：术后患肢外展30度，中立位，丁字鞋防止内旋，漆下垫薄软枕。术后3～5d为预防感染需使用抗生素，为避免出现深静脉栓塞，低分子肝素钙应用10d，术后第1天行股四头肌功能锻炼、CPM治疗，积极治疗原发病，预防肺部感染，鼓励患者进行扩胸运动和深呼吸，以减少并发症发生，1周后可在帮助下应用扶助行器，逐步负重行走。

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，并以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者的术后并发症显著低于对照组，两组比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者的术后并发症发生情况比较(n=30)

3 讨论

随着我国人口老龄化的加剧，老年病患者也在逐渐增多，成为社会关注的重要问题之一。由于老年人骨质疏松，协调能力及反应性较差，在运动时容易跌倒导致股骨转子间骨折。股骨转子间骨折成为高龄患者的常见病和多发病，加上患者年纪大，多数合并各种内科疾病，长时间的卧床容易并发如肺部感染、泌尿系感染等疾病加重等，治疗难度大并且治疗效果不理想，老年患者的病死率也较高。老年患者股骨转子间骨折后使用长期牵引的方法治疗，容易造成老年患者废用性肌萎缩和关节功能障碍，严重影响老年患者后期肢体功能的恢复，临床效果差。目前国内外许多学者认为对于老年股骨转子间骨折患者非手术治疗病死率高，而倾向于手术治疗。据相关资料统计，老年股骨转子间骨折患者的死亡率高达18%～25%，越早对其进行手术，老年患者的治疗效果越好［3］。目前对老年不稳定股骨转子间骨折早期手术治疗已被人们广泛接受，早期手术能显著降低死亡率，还能够使老年患者早期下床活动，减少因长期卧床引起的并发症，提高患者生活质量。对于老年患者若手术推迟3d，老年患者的死亡率会增加一倍以上，所以对老年转子间骨折患者在其身体条件允许的情况下应积极治疗原有疾病，尽可能采用手术治疗。目前临床上治疗老年股骨转子间骨折常用的术式有动力髋螺钉、股骨髓内钉、双动人工股骨头等。以动力髋螺钉和股骨髓内钉为代表的内固定术治疗上，具有手术时间短、可控性加压股骨骨折断端等优点，但在对于老年股骨转子间骨折患者使用内固定术治疗有较高的失败率，失败率较高的主要原因是高龄老人往往有较明显的骨质疏松、未进行解剖复位，加之自身的一些其他疾病等因素的影响，术后螺钉容易穿出及过度的滑动后方的皮质常出现移位，难以达到理想的牢固固定，同时骨折端因加压作用可发生分离，导致骨折愈合慢甚至难于愈合。通过这种手术治疗的老年患者往往达不到早期功能锻炼的要求，老年患者在术后负重锻炼时，螺钉有切割股骨头或脱出的危险，内固定的治疗效果较差。目前临床上治疗老年股骨转子间骨折最为常用的术式为人工股骨头置换术，该种术式内固定紧密牢靠，手术时间明显短，切口小，出血少，支持关节早期负重、活动，特别是对于有严重骨质疏松的患者、基础疾病较多、不能耐受长时间卧床的老年患者在术后能够早期下地行走活动，可显着降低因卧床引起的并发症和病死率，且无需反复手术，亦无需长期住院、卧床休息，避免较长时间卧床带来的废用性肢体功能障碍，术后负重行走时间早且长，有利于肌肉、关节功能的恢复，其疗效优于内固定术。本文研究表明，观察组患者的术后并发症显著低于对照组，差距具有统计学意义(P＜0.05)。综上所述，对于老年股骨转子间骨折患者，使用人工股骨头置换术创伤小、手术危险性低、恢复快、无需长时间卧床，能够早期下地负重，减少并发症的发生，有效的避免了废用性肢体功能障碍，大大提高了老年患者术后的生活质量，值得临床大力推广应用。

［1］孙晓，王国平，盂春，等.双极人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间复杂骨折［J］.中国骨伤，2009，22(1)：43 44

［2］刘峰，吴国兵，王宝奎.微创经皮加压钢板治疗股骨转子间骨折43例临床疗效［J］.中国中西医结合外科杂志，2013，35(3)：317 319

［3］华敏良，姚练波，曹燕明.人工股骨头置换术在高龄老人股骨转子间骨折的应用体会［J］.中国医药指南，2013，8(19)：245 246