医患会话中医生的多重身份建构

西北师范大学 北京师范大学 梁海英

1. 引言

医患会话作为社会机构(social institution)话语的一个组成部分近年来越来越引起语言学家的重视。然而，国内外多数研究都集中探讨医患之间的权势关系。如West(1983)、Coulthard & Ashby(1975)、Ibrahim(2001)、Cerny(2004)等从医患问答中存在的不对称性入手，揭示医患之间的权势关系。Ainsworth-Vaughn(1998)从话题控制方面阐释了医患之间的权力差距。在国内，张海燕(2003)、郑丹(2007)等分别从社会语言学的角度和批评话语分析的视角探讨了医患交际中呈现出的不对称性。刘芳(2003)、郑欢(2005)和陈海庆、李慧祯(2011)从语用学角度揭示了医患权势不对等的现象。与此同时，身份建构研究也得到了语言学家和哲学家的广泛关注。英语国家近年来的身份建构研究日益繁荣，且呈现跨学科的趋势，日臻成熟。如Benwell & Stokoe(2006)对语篇中的身份建构理论进行了综述，并集中探讨了性别身份的建构。Fina(2006)收录了15篇语篇与身份建构的文章，系统地探讨了语篇中的身份建构，特别是叙事中的身份建构。相比较而言，国内的相关研究略显不足，主要是对国外身份建构理论书籍的介绍。其中，杨婕(2008)对Benwell & Stokoe(2006)的《话语与身份》进行了评介；张曼(2009)对Fina(2006)的《话语与身份》进行了简介；至于将身份建构理论与具体的语篇分析相结合的研究就更少。董平荣(2012)以会话分析为依据探讨了英国某大学英国导师和中国学生之间的论文指导面谈，提出了导师在机构会话中多重身份关系的再现与重构。但对于医患会话中身份建构的研究却鲜有涉及。因此，本文以身份建构理论中的会话分析和成员类属分析为理论依据，深入探讨门诊医患会话中医生多重身份的建构。

2. 身份建构理论

目前，语篇中的身份建构理论主要包括展演论(Performativity)、会话分析(CA或Conversational Analysis)、成员类属分析(MCA或Membership Categorization Analysis)、批评性话语分析(CDA或Critical Discourse Analysis)、定位论 (Positioning Theory)和系统功能语法(SFG或Systemic-functional Grammar)。

由Bulter(1990)提出的展演论，通过分析日常会话中的性别身份来论述和对比身份，坚持自我为本的观点，在分析时会带入分析者事先做出的关于身份范畴的假设。(转引自杨婕 2008: 431)系统功能语言学从人际功能的角度探讨话语所承载的人际态度等人际内涵。(参见Halliday 1994; Martin & White 2005)定位理论(如Bamberg 2004; Davies & Harré 1990)主要用于叙事性研究。定位理论家认为身份是处在一定情景和历史文化语境中的，应将宏观和微观语境结合起来分析，探讨叙述者与听众之间的身份建构关系。(Benwell & Stokoe 2006: 43)在叙述中，叙述者对自己或其他角色进行主体定位，再将此定位与更广的社会文化话语联系起来。Benwell & Stokoe(2006: 153)对叙述性研究和会话分析进行了对比，认为后者研究的都是自然语料，而前者的语料则来自由研究者引发的叙述性访谈，是非自然的。

批评性话语分析倾向于将身份作为意识形态定位的索引或表现，研究身份的目的是揭示语言和意识形态的关系。(参见Fairclaugh 2003; Wodak & Meyer 2001)这种方法将微观的上下文语境和宏观的社会文化语境结合起来考察话语中的身份。批评性话语分析借鉴了Bakhtin的语言异质论(heterogeneity)观点和Volosinov对意识形态(ideology)的研究，以及Foucault的话语权理论，认为社会机构和掌握话语权势的精英人士通过制定话语规范和生活中的话语本身控制了人们的意识形态，潜移默化地使人接受并遵守话语规范。但是人作为社会生活的主体不总是被动重复某领域的主流话语，也会有意识地遵循或背弃某种话语规范，以建构和彰显自己的某种社会身份。主体对于反映在话语中的社会矛盾的立场取向决定他的话语取向，这种取向在某种意义上策动了社会的变革。

然而，Schegloff(1997)指出，批评性话语分析预设语篇中的身份类别，如种族、等级等，与说话人在社会中的权势不平等相关，因此会在分析自然会话时将自己的政治和理论观点强加在自然语料中，而模糊了语言内部的实际规律。(转引自Benwell & Stokoe 2006: 37)相比之下，秉承民俗学方法论(ethnomethodology)传统的两种方法——会话分析和成员类属分析则是纯粹经验性的，分析者事先不会做出任何理论假设，对于身份范畴和特点的判断是以会话参与者在语料中体现出的意向为标准，前者对谈话结构和话语进行微观分析，后者关注说话人如何将自己与某一群范畴联系起来。会话分析和成员类属分析不主张事先假定话语或身份的机构性，认为机构性是由谈话各方在交谈中制造出的，将分析限制在上下文的微观语境中。

以民俗学方法论为传统的会话分析主要是由Sacks、Schegloff、Jefferson等在20世纪60年代和70年代提出并兴起的。Sacksetal.(1974)以机构会话为对象，侧重研究了会话的局部结构特征，提出了会话分析的基本范畴和概念。他们认为“话轮”(turn) 是会话的基本单位，话轮转换(turn-taking) 存在于所有会话中。通过对大量电话会话的开端和结尾的仔细研究后，他们又提出了“毗邻对”(adjacency pair) 以及“召唤—回答序列”(Summon-Answer Sequence)等重要概念。他们的研究极大地促进了会话研究的发展，使其成为了一门独立的研究领域。会话分析的研究内容还包括会话结构、词汇选择、打断、修复及总体结构安排等。(参见Wilkinson & Kitzinger 2012)Schegloff(1996: 4)指出，会话是社会生活中的重要形式，我们正是通过会话建立和维持人际关系，建立自己的身份。同时，Schegloff(1991)认为，为了保证会话与说话人的身份建构，分析者必须说明这些身份的建构是与会话中的具体话语特征紧密相连的。(转引自Benwell & Stokoe 2006: 37)通过分析具体的会话特征可以解答会话者是如何形成自己的主体定位，并建构自己的身份的。

Sacks等人除了提出会话分析中话轮等著名概念外，还提出了成员类属分析(MCA)。MCA旨在关注说话人如何将自己与某一群范畴联系起来。(Sacks 1992)成员类属是指头脑中储藏的有关分类的知识，在会话中对成员分类进行选择时，即时语境和文化模式限制着成员分类的建设，它是参与者就其期待所进行的谈判的习俗化实现，是即时语境和文化模式的再生。(Sacks 1992)Sacks以“The baby cried./The mommy picked it up.”为例指出，读者会很自然地理解为：婴儿哭了，它的妈妈把它抱起来。其中，the baby和the mommy被称为成员类属(MCs 或membership categories)。人们之所以将他们联系在一起是因为两者同时属于更高一层的the family，也就是成员类属机制(MCD或Membership categorization devices)。在整个活动当中，婴儿的哭与妈妈的抱婴儿都属于相关成员活动 (CBAs 或Category-bound activities)，这些都是与人们的日常生活与常识性知识相联系的。(参见Benwell & Stokoe 2006: 38)在此基础上，Sacks提出了两条原则，即经济原则(economy rule)和一致性原则(consistency rule)。经济原则是指，如果一个成员仅有任何成员类属机制中的一个范畴，那他就符合了经济原则。一致性原则是指，如果同一个群体的人由一个被认定的术语进行归类，那么其他该群体的成员也应该同属于这个范畴。随后，Sacks又提出了听话人准则(hearer’s maxim)，即听话人听到了两个或者更多的范畴，而这些范畴又同属于一个类属机制，那么听话人就会把这些范畴联系起来加以理解。这也就是为什么读者可以很自然地将the baby、the mommy和it联系在一起并且确认it指的就是the baby。

Sacks的MCA分析方法充分体现了范畴在分析话语中的重要性，并且将其与人类的常识、谈话双方共有的认知环境联系在一起，为话语分析提供了一个新的思路。在对成员分类进行选择的过程中，语境和参与者，以及他们之间的关系可以得到最好的观察。因此，在分析语篇微观身份建构上，成员类属分析是对会话分析的有力补充。(Benwell & Stokoe 2006: 102)成员类属分析和会话分析中的话轮转换分析等是了解会话中参与者之间关系的有力分析工具。(参见Sacks 1992； Antaki & Widdicombe 1998； Hester & Eglin 1997)然而，Sacks的MCA并没有提出切实可行的分析模式。其后，又有众多研究者对MCA的具体操作方法进行了研究(参见Watson 1997； Wowk & Andrew 2004； Schegloff 2007)，其中 Fina(2006: 364)结合van Dijk的分析模式，提出了较为全面的MCA分析模式，且以实例详细说明了MCA的分析步骤。他在van Dijk关于成员认知图式中的自我体现方式的基础上，提出了三种成员自我建构的方式：成员类属(membership categories)、成员特性(defining properties)和会话或叙事中与其他人的关系(relations with others)。 通过分析说话人在会话中所体现出的成员类属，或成员特性，以及与其他人之间的关系，我们就可以更为清晰地了解说话人的身份建构过程。

鉴于本研究主要选取的是自然语料，笔者主要以民俗学方法论为传统的两种分析观点为理论依据，结合会话分析和成员类属分析，从具体的话语特征入手更为全面地揭示医生在门诊会话中的身份建构。

3. 语料收集

本研究选取了某省三级甲等医院内科、脊柱骨科和创伤骨科三位副主任医生在门诊时的医患会话为语料来源。为了获得最为真实的自然语料，在得到医生的许可后，作者以实习医生的身份进入门诊室，对三位医生与患者的会话过程进行了详细观察。在录音的过程中，对会话过程中出现非语言或副语言辅助手段的位置都做了记录，以便之后的语料转写。本次研究的录音时长共为9小时。之后，笔者参照Jefferson(2004: 24-31)的转写符号对医患对话进行了转写。除去录音中过于嘈杂的部分外，共获得29段完整的医患会话。

4. 医生的机构身份建构

医患会话属于机构会话，因此它具备机构会话的特点。机构会话的属性不是由会话行为发生的地点决定的，而是由会话行为和内容与会话者机构身份关系的相关性决定的。(Drew & Heritage 1992: 4 )由此可见，会话的机构属性与交际者的机构身份密切相关。通过对语料中医患会话过程中医生所占的话轮比例、言语打断和成员类属特性的详尽分析表明，由于医生所拥有的医学知识，在与患者的会话过程中体现出权威者的身份。

话轮是指会话过程中，说话者在任意时间内连续说出的具有交际功能的一番话，其结尾是以说话者和听话者的角色互换或者各方的沉默为标志。Sacks等人提出，话轮可以用多种语言单位构成，可以是词、短语、句子或者句群，但是词和短语一旦进入交际，就必定带有一定的语气、语调，在功能上表达一个完整的意思，从而成为句子，所以充当话轮的单位应该是句子(单句和复句)和句群。(Sacksetal. 1974)如：

(1)

1.D：您是怎么不好呀？

2.P：腰

3.D：腰怎么了？

4.P：特别疼：：

5.D：怎么个疼法？

6.P：就是像平时这样拖个地呀：，刷个牙就直不起来(h)。

在例(1)中，话轮1、3和5是由单句构成，话轮2是由独词句担当，话轮4是由短语构成，话轮6则是由复句构成，复句一般是以紧缩的形式出现，关联词用得很少。

除此之外，还有一些话轮是由句群担当的。如：

(2)

1.D：腿疼吗？

2.P：不疼。

3.D：为什么要问你腿疼呢？(.)因为我们发现，有些人腰邸椎间盘突出以后会脚后跟疼，(2.1)所以我就要问你，你的脚后跟疼是与腰椎有关呢，还是另外一个病，h 和你的腰有没有联系？

4.P：噢:

例(2)中，话轮3就是由句群构成的。

对所转写的29段完整会话的话轮比例统计之后，我们得到如下数据，如表1所示：

表1 医患话轮构成统计表

从以上统计结果可以看出，从总体上而言，医生所占有的话轮比例占绝对优势，达67.6%，而患者所占比例则为32.4%；在话轮的构成上，医生的话轮主要是由单句和句群构成，分别为46.7%和43.6%，而患者的话轮则主要是由单句构成，占69.2%，而句群所占的比例较医生则少得多，只有22.4%。这些数据表明，在医患会话中，医生由于其职业声望、情景权威以及病人的情景依赖等原因而理所当然地成为了交际中的权势一方。权势一方的权威不仅体现在对话轮的占有量上，更体现在话轮的长度上，这就是为何医生话轮构成中句群的比例明显高于患者话轮的原因所在。

言语打断是指交际的一方在当前说话人结束话轮前开始讲话，争抢了当前说话人的发话权，致使当前说话人停止说话。如West & Zimmerman (1977)根据Sacksetal. (1974) 的会话模式(每次一人的话轮转换形式)从形式上给言语打断做出了定义。他们认为，言语打断是对正在说话人的话语内在结构的深层侵扰，和对当前说话人句法界限的侵入。只要有另一说话人在当前说话人结束话轮前发出两个以上的音节，就被认为是言语打断。在医患会话中，医生通过打断患者，以权威者的身份纠正或表达自己的专业观点。在所搜集到的语料中，医生成功打断患者话轮的比例占到了82.3%，而患者对医生的成功打断只有17.7%，而且通常是由于未听懂医生的话语而产生的打断现象。如：

(3)

1.D：你这个地带需要从内侧切开手术。

2.P：我一直锻炼着[呢=

3.D: [你练也白练着呢，(.)现在只能手术。结构都已经变形了，h 怎么可能锻炼好呢。

4.P：哦。

(4)

1.D：你自己最近觉得症状缓解得怎么样了？

2.P：晚上好像轻一些，白天觉得胃部有些[烧，烧得厉害=

3.D: [烧肯定会烧，慢性胃炎肯定会有胃部灼烧的症状，(h)况且你的灼烧的症状已经很久了，(.)是哪个位置？

4.P：这儿：：，(3.2)

例(3)和例(4)中，医生在话轮3中，未等患者结束话轮就打断患者，以权威者的身份指出了自己的见解，而患者都只是被动地接受了医生的观点。

除此之外，利用MCA的分析方法，我们发现医生在医患会话中，通过将自己归类，或清晰表明自己所拥有的成员属性，以及与其他群体的对比，树立了权威者的身份。如：

(5)

((医生看完X光片))

1.D：现在长得挺好的，

2.P：是吗：：

3.D：你看这儿，这儿右齿轮已经闭合得很好，(.)所以呢，我们内行看的是门道，(1)外行看的是热闹。

4.P：现在就都好了，(.)是吧=

5.D：=对，现在我给你开点药，为什么呢？(2.5)主要是巩固效果，知道了吗？

6.P：好的：，好的：，谢谢。

(6)

1.P：大夫，我这主要怎么是腰部的肌肉[疼呀=

2.D：[对着呢，这也是腰椎间盘突出的症状。

3.P：哦：：：

4.D：我们医生不像歌手一样，(.)一首歌就唱一辈子，(2.3)我们医生是专门搞腰椎间盘的，100个病人里疼的症状有很多类型的(h)。

5.P：呵呵：：：

例(5)的话轮3中，医生利用“我们内行”和“外行”将自己归类为医学知识的权威者，而“外行”此处则指称除医生以外的其他非从业人员。“外行看热闹”则进一步表明自己相比较其他身份的人在医学方面具有更高的权威。例(6)的话轮4中，医生将自己与歌手进行了比较，指出了医生有别于歌手的特性，拥有权威的医学知识和丰富的临床经验。

总之，通过分析医患会话中的话轮比例和构成、打断模式和成员类属特点，医生在医患会话中维持和再现了机构会话中既定的身份——医学知识的权威者。

5. 医生的动态身份建构

Heritage(1984: 180)指出，在机构会话中，交际者一方面通过他们的会话行为维持(maintaining)、阐释(elaborating)、或者重构(transforming) 他们在机构环境中所处的地位、身份和状况，与此同时，他们也再现(reproducing)、发展(developing)、或者修改(modifying)制约他们会话行为的机构现实。这进一步说明机构会话的机构属性与交际者机构身份关系的再现与重构有着相互制约和相互促进的密切关系。Omoniyi(2012: 260)指出，身份建构是在具体语境下的社会交际过程发生的，具有动态性。Widdicombe & Antaki(1995: 28)则认为，身份并非一成不变的，而是“在日常会话”中因具体的情景进行建构，甚至解构的。个体在不同的交际中，甚至在同一次交际的不同阶段会建构并突出不同的身份。(Holmes 2006: 167-168)

在医患会话中，受机构会话特性的制约，医生的主要身份是医学知识的权威者，但在特定的语境下，我们通过对协作话轮完成(collaborative completion)、话语标记语(discourse marker)和MCA的分析，发现医生除了树立自己权威者的身份之外，也同时对自己的身份进行了修改和重构，包括对患者病痛的理解者、同情者和帮助者。

协作话轮完成是一种特殊的话轮构成形式，是由会话双方共同完成单个话轮结构单位(TCU或turn constructional unit)，即由第一个说话者开始话轮，第二个说话者结束话轮。协作话轮完成可以体现出说话者之间的互动关系，是交际中的一方体现自己对对方的移情和结盟的方式。(Wilkinson & Kitzinger 2012: 32)在医患会话中，患者在描述自己的病痛时，医生通过协作完成话轮的方式建构对患者的理解者、同情者和帮助者的身份。如：

(7)

1.D：是怎么个疼法？

2.P：就像里面有个什么东西，像是针[：：((脸上露出非常痛苦的表情))

D：[针扎一样的疼，就是，(.)挺难受的。

3.D：你给我指一下(2.1)，具体是什么位置：：

4.P：这：。

(8)

1.D：按照我刚才示范的动作去锻炼=

2.P：=那我以后就多做这个，嗯：[叫：：：

D：[小飞燕的动作，((再次示范了这一动作))有利于你的腰椎恢复正常的功能。

在例(7)中，患者在话轮2中描述自己的症状时，表情痛苦，在患者思考该如何描述自己的症状时，医生协作共同完成了话轮2，表示出对患者的同情和理解，建构了同情者的身份；在例(8)中，患者在话轮2中想要表达自己愿意按照医生的建议多运动，但忘记了这个动作的名字和方法，因此在患者不知如何结束自己的话轮时，医生帮助患者共同完成了话轮2，建构了帮助者的身份。

话语标记语是指一些在话语中起语用作用的词语或结构，包括部分连词(如and、therefore、because等)、副词(如actually、incidentally等)、感叹词(如well、oh等)以及某些短语或小句(如I mean、you know等)。(冉永平 2000: 8)话语标记语具有不同的语用功能。Gardner(2001: 113)指出，一些话语标记语，如“是的、嗯、哦”等，特别是“是”的一些变体更表明了会话者对对方的赞成和结盟。(转引自Johnson 2006: 229)在我们收集到的医患会话中，医生使用了很多“嗯”、“哦”、“就是”等话语标记语，建构出对患者的同情者和理解者。如：

(9)

1.D：腰怎么了？

2.P：腰就是坐的时间长了特别疼：：(.hhh)

3.D：哦

4.P：就要觉得腰是僵硬的：(.h)

5.D：((检查腰部))哦，就是。

(10)

1.D：你是准备做核磁，(.)还是CT？核磁就稍微贵一点。

2.P：主任，(3.1)您看能不能：：先做个CT，我们：：：

3.D：((看了一下患者难为的表情))嗯：：，好的。只不过，-你的症状已经很重了，(h)先做个CT，(1.2)完了要是CT看得很清楚了，-我们就不用做核磁了。

4.P：谢谢主任。

在例(9)中，医生在话轮3和话轮5中使用话语标记语“哦”和“就是”表明对患者的理解，建构对患者的理解者的身份。在例(10)中，医生在话轮3处看到患者可能经济上有些紧张，表情为难，医生通过使用话语标记语“嗯”表示出对患者的理解。

在成员类属分析中，Fina(2006: 357)指出，会话双方通过在具体语境下对话语的再协商，与对方达成结盟或不结盟的身份关系。在本文收集的语料中，医生在特定的语境下通过与患者协商，力图与患者结盟，建构对患者的帮助者的身份。如：

(11)

1.D：这个药你煎得浓浓的(.)噢：：

2.P：好的。

3.D：开两个礼拜的药吗？

4.P：我看，要不我们先开一个礼拜的，((患者点头))hh下周你再来看一下，(2.6)到时候我们一起看一下整体的效果，h然后再开药，你看好吧：：

5.D：好的，好的：：谢谢。((点头微笑))

例(11)中患者在话轮3中先询问医生是否开两周的药，然后医生通过对话语的协商，并使用“我们”和“我们一起”与患者结盟，体现了对患者的理解与帮助。此处需说明一点，“我们”在本例中的所指与例(5)和例(6)中的所指不属于同一范畴。在本例中，“我们”是将医生和患者建构成为同一个成员类属机制，拉近与患者的距离，与患者结盟，体现对患者的理解；而例(5)和例(6)中的“我们”则仅限于医生这一个群体，不包括患者在内。

简而言之，通过分析协作话轮完成、话语标记语和成员类属结盟方式，医生除了维持机构话语中的既定权威者身份以外，还体现出身份建构的动态性，对自我的身份进行了重构，建构出对患者的理解者、同情者和帮助者的身份。

6. 结语

本文利用话语分析和成员类属分析对医患会话进行详尽分析后发现，医生在医患门诊会话中，既维持了医生在机构会话中的既定身份——医学知识的权威者，又在具体的语境中体现出身份建构的动态性特征，重构出对患者的理解者、同情者和帮助者，这在很大程度上扩展了机构会话中身份建构的研究广度，而不仅仅局限于探讨机构会话中的身份和权威不平等关系。由此可见，多重身份关系在日常会话中，特别是在机构会话中的再现与重构将是一个新的研究课题，必将丰富对会话分析和身份建构的研究。除此之外，本研究结合了以民俗方法论为传统的两种方法，即会话分析和成员类属分析，这在很大程度上扩展了以微观语境为主的身份建构的分析方法。未来的身份建构研究还可结合“自上而下”的身份建构理论，如批评性话语分析方法，通观语言内部的微观关系和社会等宏观因素来探讨机构会话的身份建构。

附录：录音文字转写符号

[重叠话语开始的地方

]重叠话语结束的地方

= 在一行话语的结束和另一行话语的开端, 或者在一行话语的内部表示没有间隔.

h说话人吸气， h 越多表示吸气越多

(h)说话人呼气，h 越多表示呼气越长

(.h) 说话人呼气， h 越多表示呼气越多

: 前面声音的延长，冒号越多表示延长越厉害

-非常短暂的停顿

( . )少于0.2 秒的停顿

(0. 0)以秒为单位的停顿，例如(7.1) 表示7.1秒的停顿

( ( ) )非言语成分，或者是转写者认为有关的信息。

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