食物模型在2型糖尿病患者胃转流术后饮食指导中的应用价值

张 敏，聂雷霞，喻 娟，胡 帆，徐婷婷

(广州军区武汉总医院，湖北 武汉 430070)

[通信作者] 聂雷霞，E-mail：yutian-ant@163.com

目前全球有糖尿病患者约1.7亿，至2030年预计将达到3.66亿，这其中的85%～90%为2型糖尿病(T2DM)，其患病率逐年增加，在我国糖尿病患者已愈4 000万[1]。2007—2008年的调查数据显示，中国20岁以上人群中糖尿病患病率已达9.7%，而糖尿病前期的患病率更是高达15.5%[2]，严重威胁了人们的健康生活。传统的内科治疗方法，包括运动饮食、药物治疗等常难以使血糖长期保持正常水平。近年来研究发现，胃转流术(GBP)作为一种最有效的减肥手术，可同时治疗T2DM，对T2DM的治愈率可达83.6%[3-5]。但目前国内仅有少数开展GBP手术治疗的临床报道，有关术后控制血糖促进康复的护理更是甚少，鉴于GBP术后短期内血糖控制在患者康复中的重要性和临床工作中多数患者不能有效掌握饮食知识这一难点，笔者于2010年6月—2012年6月将食物模型引入T2DM患者GBP的饮食指导中，取得了显著效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择上述时期符合1999年WHO糖尿病诊断标准[6]入住我院普通外科需择期手术的T2DM患者83例，男61例，女22例；年龄43～65(54±2.1)岁；体质量指数(BMI)(28±4.3)kg/m2。空腹血糖>7.1 mmol/L，OGTT试验2 h血糖>11.1 mmol/L；糖尿病史2～13(7±2.9)a。文化程度：文盲4例，中小学71例，大学8例。所有患者在确诊2型糖尿病的基础上，采用《2010年中国糖尿病外科治疗指南草案》确定的标准入选：①BMI≥28 kg/m2；②糖尿病病史少于15 a；③年龄<65岁；④胰岛储备功能在正常下限1/2以上；⑤对于体质量正常或超重合并T2DM，如果内科治疗效果欠佳或患者无法耐受，在患者充分知情的情况下，可酌情考虑。患者无严重的精神障碍、智力障碍；患者充分了解治疗糖尿病的手术方式，理解及愿意承担手术的潜在并发症风险，理解术后饮食、生活习惯改变的重要性并愿意承受，无其他内分泌疾病，有接受健康教育的能力，并能与护士进行有效交流，动手操作能力正常。按入院顺序进行编号，按照数字法抽样分为试验组42例和对照组41例，2组患者年龄、性别、文化程度等比较无显著性差异(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手术 术前所有患者以胰岛素泵将空腹血糖控制在7 mmol/L以下，术前1 d进流食，并口服肠道清洁剂清洁肠道。手术均在全身麻醉下由同一组手术人员实施，用时2～3 h，平均2.5 h。术中出血量30～80 mL，平均50 mL。住院时间9～14(11±1.3)d。根据血糖水平继续给予口服降糖药物或皮下注射胰岛素，使血糖维持在正常水平。

1.2.2指导方法 从入院开始对2组患者进行饮食指导，在同一“糖尿病学习室”，时间约60 min，每组上课2次。第一次授课内容：糖尿病饮食相关知识，教会患者如何计算总热量和食物的合理分配；第2次授课内容：试验组采用食物模型(包括肉类、奶制品、馒头、米饭、稀饭、面条、油、盐、蔬菜、水果、鱼、豆制品、糕点、坚果、酒等)为教具，进行有关糖尿病饮食知识的教育，并让每位患者动手反复称量每日所需的油、盐、牛奶、肉类、主食等食物的重量与容积。对照组仅通过文字、图片资料进行相同内容的饮食教育。对于不识字、视力差、高龄患者可由家属陪同参加培训。

1.2.3评价方法

1.2.3.1血糖监测法 监测患者住院期间每天空腹、三餐后2 h及睡前5个时间点的血糖。采用血糖仪监测末梢毛细血管血糖变化情况，并记录于血糖记录单内，每天专人统计录入数据库，以便及时反馈血糖信息，减少中间环节遗漏。测量血糖均选用强生公司血糖仪，定期与静脉血糖结果进行校正以保证其准确性。根据2组患者手术前与手术后1周至出院血糖变化来观察实验效果。

1.2.3.2问卷调查法 通过查阅文献，专家讨论设计，经多次修改形成正式问卷。问卷内容包括基本资料、基础知识、动手操作3部分，基础知识与动手操作2部分各包括10个条目，每个条目正确为5分，部分正确为3分，不正确为0分，满分100分，85分及以上为优，60～85分为良，60分以下为差。对不识字、视力差、高龄患者由护理人员逐条询问后代填。该问卷分别在患者入院和出院时各填写1次，现场回收问卷，专人录入数据库。

2 结 果

2.1手术前后血糖变化 2组患者手术后血糖指标均较术前有所下降，手术后2组患者空腹血糖下降程度比较无显著性差异，而试验组餐后2 h血糖下降明显优于对照组(P<0.05)，见表1。其中住院期间对照组2例患者曾在晚间出现低血糖现象。

表1 2组患者手术前后血糖变化情况

注：①与本组手术前比较，P<0.01；②与对照组比较，P>0.05；③与对照组比较，P<0.05。

2.2知识掌握情况 2组患者教育后饮食知识测试相关知识掌握均有所提高，试验组好于对照组(P<0.01)，见表2。但试验组饮食知识掌握程度与动手能力明显优于对照组(P均<0.01)，见表3。对照组出院时普遍未能掌握食物的量，缺乏对这些具体量化指标的真实感受。

表2 2组患者入院时饮食知识掌握情况调查 例

注：①与对照组比较，P<0.01。

3 讨 论

GBP控制T2DM的具体机制目前仍不清楚。Patriti等[7]建立的假说认为GBP后近端部分小肠无食物通过，或者未完全消化的食物过早到达远端小肠,使胃肠道激素分泌改变，通过影响胰岛素分泌和敏感性来控制血糖。GLP-1是肠胰岛素轴上起降血糖作用的主要内分泌激素之一,其分泌主要依赖于胃肠道营养物质的刺激。GLP-1通过与其受体GLP-1R结合而直接和/或间接起到刺激胰岛素分泌和生物合成的作用[8]。邓治洲等[9]研究表明：GLP-1于术后1周明显升高，空腹血糖与餐后2 h血糖均有所下降，但患者血糖要恢复至正常水平仍需半年左右的时间。高艳红等[10]研究提出，GBP手术本身的影响及手术禁食、试餐进食等饮食规律的变化，必然引起血糖变化，术后早期控制空腹及餐后血糖，可缩短高血糖的持续时间，从而降低血糖的总体水平，减少及延缓糖尿病术后并发症的发生。在临床中GBP术后根据患者病情1周左右进食，活动以慢步为主，此时在药物治疗的同时饮食治疗显得尤为重要。而本研究显示，多数患者难以掌握饮食量、种类等糖尿病饮食知识。为此糖尿病患者GBP术后饮食指导已成为护理的重点内容，但以往传统计算繁琐，患者不易理解，实际就餐中难以把握，往往存在纸上谈兵现象，故教育效果不佳[11]。本研究中，对照组有2例患者住院期间出现低血糖现象，出院时普遍未能掌握食物的量，缺乏对具体量化指标的真实感受。而采用食物模型教育的试验组，通过用眼看，用手摸，感受各种食物的质量、体积、厚度，把食物换算中的克、毫升、焦耳等抽象数字概念具体化，患者乐于接受，易于理解、记忆和实践。食物模型教育形式不受语言、民族、文化层次限制，在教育过程中，他们踊跃提问，反复练习，打破了以往宣传时单调被动气氛，使患者乐于学习，从而更好地掌握了饮食知识。

表3 2组患者教育前后基础知识、动手能力得分比较分)

注：①与教育前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.01。

综上所述，通过食物模型对GBP术后患者进行饮食指导，使患者能够更加准确地把握自身饮食量，提高患者对食物数量、质量、体积认识，心中有数，便于回家实践，久之养成按量进食的习惯，进而有益于GBP术后早期血糖控制，是一种理论与实际相结合的较为满意的教育形式，值得推广和应用。但由于GBP手术在我国开展时间不长，本实验中病例数量有限，有关GBP术后如何更合理计算营养摄入量，依然是护理人员亟待解决的一个难点问题。

[参考文献]

[1] 韩冰，张宏光，周晨光，等. 老年糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗[J]. 中国普通外科杂志，2007，16(6)536-538

[2] Yang WY，Lu JM，Weng JP，et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. NengI J Med，2010，362(12)：1090-1101

[3] Fried M，Ribaric G，Buchwald JN，et al. Metabolic surger for the treatment of type 2 diabetes in patients with BMI< 35 kg/m2：an integrative review of early studies[J]. Obes Surg，2010，20：776-790

[4] Proczko-Markuszewska M，Stefaniak T，Kaska L，et al. Early results of Roux-en-Y gastric bypass on regulation of diabetes type 2 in patients with BMI above and below 35 kg/m2[J]. Pol Przegl Chir，2011，83：81-86

[5] 高宏凯. 2型糖尿病患者胃旁路术后1年糖代谢变化规律的研究[J]. 中国糖尿病杂志，2010，18(2)：88-91

[6] 陈燕铭. 糖尿病的最新诊断标准[J]. 国际医药卫生导报，1999，5(5)：35

[7] Patriti A,Facchian o E,Sanna A,et al .The enteroinsular axis and the recovery from type 2 diabetes after bariatric surgery[J]. Obes Surg,2004，14(6):840-848

[8] Zander M,Madsbad S,Madsen JL,et al. Effect of 6 week course of glucag on like peptide 1 on glycaemic control, in sulin sensitivity,and bet a cell function in type 2 diabetes:a parallel-group study[J]. Lancet,2002，359(9309):824-830

[9] 邓治洲,王烈,林忆阳，等. 胃转流术对非肥胖型2型糖尿病的疗效观察及其对胰高血糖素样肽-1的影响[J]. 中国普外基础与临床杂志，2009，16(6)：466-469

[10] 高艳红，张利岩，高宏凯，等. 2型糖尿病患者胃转流手术治疗后血糖的临床观察与监测[J]. 中华护理杂志，2008，43(10)：898

[11] 彭巧君，阿依古丽，胡尔西达. 应用食物模型进行糖尿病饮食教育的方法及护理[J]. 中华护理杂志，2003，38(10)：789-791