MSCT在孤立性肺结节良恶性鉴别诊断中的应用价值

汪伟伟，谈瑞生，石艳茹

(江苏省镇江市中医院，江苏 镇江 212003)

肺孤立性结节(SPN)是指直径≤3 cm、单一、边界清楚、影像不透明的肺部结节，周围被含气肺组织包绕，不伴有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现[1]。90%的SPN是在行X线或CT检查时偶然发现的。早期肺癌手术切除后的5 a生存率在90%以上，而中晚期的肺癌5 a生存率低于5%[2]。在这种情况下，肺癌的早期诊断就显得尤其重要。早期肺癌在非钙化肺结节中仅占约1%[3]，所以良恶性SPN的诊断与鉴别一直是影像学上的难点。随着多层螺旋CT(MSCT)在胸部检查中的广泛应用，使SPN的良、恶性诊断的准确性有了进一步提高，笔者结合相关病例探讨MSCT对肺部SPN良恶性的诊断与鉴别诊断，旨在提高对肺部SPN的认识。

1 临床资料

1.1一般资料 收集镇江市中医院及华东医院2005年1月—2012年7月经MSCT检查的SPN患者57例，其中男31例，女26例；年龄33～84岁，平均62岁。周围性肺癌34例，错构瘤8例，炎性假瘤8例，结核球3例，孤立性纤维瘤2例，硬化性血管瘤2例。所有病例经皮肺穿刺活检、支气管镜活检、临床治疗或手术切除病理证实。

1.2设备与方法 使用siemen senation 16及philips brilliance 6 多层螺旋CT。扫描参数为：120 kV，150～250 mA，扫描层厚5 mm，螺距为1～1.5。于深吸气后屏气扫描，扫描范围从肺尖至肺底。增强扫描对比剂为碘必乐350或碘海醇，总量80～100 mL，注射速率3 mL/s，检查结束后在工作站运用多平面重组(MPR)进行观察。

2 结 果

2.1周围性肺癌 34例，主要征象，①空泡征：肺窗见瘤体中央区呈斑点状低密度影，直径多≤5 mm，境界较清，见图1。②支气管充气征：瘤灶内见细管状低密度影，长短不一，有时可见分支。③空洞征：肺癌空洞多呈偏心性，洞壁厚薄不均。④磨玻璃样密度(GGO)：指结节的全部或部分区域密度较淡呈磨玻璃状，结节境界较清晰，见图2。⑤毛刺征：肺癌多为细短毛刺，或以细短毛刺为主伴长毛刺。⑥分叶征：多数肺癌具有分叶征。⑦血管集束征：结节附近的血管被牵拉向结节方向聚拢，主要是肿瘤血管代偿性增生所致。⑧胸膜凹陷征：表现为凹陷的胸膜伸入到肿瘤内，肿瘤表面形成凹陷切迹，称为“胸膜凹陷相关切迹”，MSCT的多平面重组易于显示此现象。⑨增强检查：一般来说肺癌的强化阈值大于20 Hu而小于60 Hu。

图1 周围型肺癌空泡征

图2 周围型肺癌磨玻璃样密度

2.2错构瘤 8例，形态较规则，一般呈圆形或卵圆形，边缘清楚，见图3；少数病灶可出现浅分叶，但没有明显毛刺。肿瘤内可发现脂肪成分，MSCT薄层重建对病灶内部结构显示更为清楚。有2例可见到钙化，增强扫描未见明显强化。

2.3炎性假瘤(结节) 8例，增强扫描多呈完全性强化或周围性强化，强化峰值相对周围性肺癌要延迟。病灶边缘可见长毛刺，见图4。

2.4结核球 3例，可见斑点状钙化，病灶边界可不光滑，周围可见到卫星灶及瘢痕，增强扫描多为环形强化或不强化。

图3 错构癌MSCT图像

图4 炎性假瘤MSCT图像

2.5孤立性纤维瘤 2例，圆形或类圆形，边界清楚，密度较均匀。增强早期即明显强化，见图5。

图5 孤立性纤维瘤MSCT图像

2.6硬化性血管瘤 2例，病灶多为孤立性圆形或卵圆形，边缘光滑，密度均匀。增强早期明显强化，后期缓慢持续强化，见图6。

图6 硬化性血管瘤MSCT图像

3 讨 论

3.1SPN的生长速度 结节的生长速度一般可通过对其大小的测量来判断。CT通过测量两次检查期间SPN的大小变化来计算结节体积的倍增时间(VDT)，即体积增大1倍所需要的时间。恶性SPN的体积倍增时间很少<1个月或>1 a。一般来说，炎性结节随访期间可以见到体积缩小甚至消失。其他良性肺结节随访期间体积一般不增大或增大不明显。以恒定速度生长的SPN倍增时间在1个月～1 a的，可能是恶性的，应该活检或手术切除。恒定2 a不生长的孤立性肺结节常常是良性[4]。Hasegawa等[5]报道小肺癌生长速度3 a扫描观察，磨玻璃样小肺癌、磨玻璃样伴实性小肺癌及实性小肺癌的倍增时间分别为813 d、457 d、149 d。另外，不吸烟者倍增时间明显长于吸烟者，大概2倍时间(813 d)。从3 mm增加到15 mm需要16 a的时间。资料显示[6]，任何生长周期的结节，即使生长最慢的10～20 mm的结节，也会在28 d内记录到可测量到的增加，除外生长周期150～180 d的生长最慢的结节，其生长变化达不到可探知的界限。

3.2SPN的形态及其诊断价值 ①结节的位置：孤立性结节多好发于右肺，且肺上叶比中下肺叶多发，这也是肺癌的好发部位。转移性结节多位于肺周围、胸膜下及下叶。②结节的大小：一般越大的结节恶性的可能越大，大于2 cm的结节恶性程度大于60%[7]，越小的结节恶性的可能性越小[8]。③结节的轮廓和边缘：结节的轮廓光滑、边缘清晰常提示为良性病变。也有约20%的恶性结节有光滑的边缘。通常来说，深分叶和短而密集毛刺多提示恶性结节，较小结节的浅分叶也具有相同意义。④结节的密度：一般将孤立性结节的密度分为实性结节、部分实性结节、非实性结节3种。部分实性结节的体积越大，实性成分越多，肺癌的风险性越大，明显高于其他两种类型[9]。部分结节经过一段时间后密度可增高，形成混杂密度或完全实性改变，通常提示病灶较活跃，需要密切随访。如果结节>15 mm且持续不缩小，密度出现混杂变化，那么恶性程度就很高。结节内如果存在脂肪或钙化，通常提示为良性病变。⑤结节的周围特征：肺癌常使邻近的支气管截断、锥样或鼠尾样改变、管壁不规则增厚、管腔扩张等。良性结节邻近的支气管通常为压迫性改变，管壁不增厚。恶性结节多促使血管生成，有引流血管。良性结节周围血管多为正常或轻度受压。结节周围伴有卫星灶提示可能是良性。

3.3SPN的增强 通过CT增强扫描评估肿瘤的血管分布有助于进一步区分结节的性质。增强扫描包括常规增强扫描和动态增强扫描。常规增强扫描在注射对比剂后某一时间点进行CT扫描获得单一的强化CT值，主要借助于病变不同点强化方式和强化程度来观察血供变化。而动态增强扫描是在注射对比剂后同一位置的CT扫描获得一系列不同时间窗SPN的图像，通过测量不同时间SPN密度的变化来评估其性质[10]。通过评价SPN的峰强化、时间密度曲线、峰强化时间、强化类型等来判断其良、恶性。恶性结节的强化峰值、SPN-主动脉峰值比率及时间-密度曲线的最大斜率均明显高于良性结节。一般认为强化≤20 Hu或≥60 Hu提示良性结节，20～60 Hu提示恶性结节，而≥60 Hu以活动性结节的可能性大。本组病例中，大部分直径<2 cm的恶性结节为均匀强化或周边强化，>2 cm的恶性结节为不均匀强化。结核球为不强化或边缘强化。炎性结节的强化方式多种多样，可无强化、不均匀强化或均匀强化。延迟扫描肺癌和肺结核有不同的强化方式，不均匀强化的肺癌会逐渐趋于均匀强化。周边强化的肺癌，中央低密度变小，边界更清晰。而边缘强化的结核球延迟扫描中央低密度区无明显缩小。

总之，周围性肺癌与结核球较易鉴别，部分炎性结节易出现假阳性。常规增强检查及动态增强检查更有助于SPN的良、恶性诊断与鉴别诊断。SPN的定性诊断往往是需要运用多种影像学检查方法进行分析的，其中MSCT检查具有较大的优势。

[参考文献]

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[10] 王华斌，李苏建，卢光明. 多层螺旋CT评估孤立性肺结节的临床研究进展[J]. 放射学实践，2010，25(1):105-107