支气管肺动脉成形术治疗老年中央型肺癌疗效观察

罗世忠，罗靖莹

(四川省安岳县人民医院，四川 安岳 642350)

中央型肺癌作为比较常见的肺癌类型之一，具有较高的发病率和病死率，严重影响着患者的生活质量，甚至危及生命[1]。手术治疗仍然是中央型肺癌的首选治疗方法，但是老年患者多数伴有不同程度的基础疾病，对手术治疗的耐受力较差，一定程度上增加了手术治疗的难度[2]。1999年11月—2009年11月我院采用支气管肺动脉成形术治疗老年中央型肺癌患者30例，效果较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择上述时期我院诊治的60例老年中央型肺癌患者，随机将其分为2组：对照组30例，男25例，女5例；年龄57.0～76.0岁；病理分型：鳞癌25例，腺癌4例，小细胞未分化癌1例。观察组30例，男26例，女4例；年龄58.0～75.0岁；病理分型：鳞癌24例，腺癌5例，小细胞未分化癌1例。2组年龄、性别以及原发病等具有可比性。

1.2手术方法 对照组采用全肺切除术，观察组采用支气管肺动脉成形术：通过双腔气管插管，于第5肋间，采用标准后外侧切口，探查胸腔内肿瘤情况，确定支气管成形术和/或肺动脉成形术。手术结束后，冲洗胸腔，生物胶喷涂吻合口。

1.2.1肺动脉成形术 解剖左、右肺动脉总干，并游离、阻断。随后解剖第2肺门，将下叶、中叶肺动脉游离、阻断。于距离肺癌侵犯肺动脉干远端0.5 cm处，分别切断左、右肺动脉干及下叶肺动脉。使用肝素生理盐水冲洗肺动脉干血管，使用可吸收线进行连续缝合，实施肺动脉吻合术。

1.2.2支气管成形术 解剖左、右主支气管和中叶、下叶支气管，并游离、切断，切除肺部肿瘤组织，使用可吸收线连续缝合，实施支气管端-端吻合术，通过带蒂胸膜或胸主动脉外膜将其吻合包绕，并与肺动脉吻合口隔离[2]。

1.3观察指标 对2组术后1 a和3 a生存率、术后并发症、术后生活质量进行观察和比较。生活质量评分标准：根据中国人肺癌生存质量评价表，对术后生活质量进行评分。该表由4个部分组成，包括肺癌对活动和工作能力、心理状态、情感状况以及功能状况的影响，根据每部分得分相加，然后除以4，即为术后生活质量评分。

1.4统计学处理 所有数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组术后1 a和3 a生存率比较 观察组患者术后1 a和3 a的生存率分别为77%(23/30)和47%(14/30)。对照组患者术后1 a和3 a的生存率分别为73%(22/30)和40%(12/30)。与对照组相比，观察组术后1 a和3 a生存率没有明显变化(P>0.05)。

2.22组术后并发症发生情况比较 观察组和对照组术后并发症发生率分别为10%和33%，2组比较有显著性差异(P<0.05)。见表1。

表1 2组术后并发症发生情况比较 例

2.32组术后生活质量评分比较 观察组术后生活质量评分(7.5±4.5)分，对照组(6.0±4.0)分，观察组术后生活质量评分明显高于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

3.1支气管肺动脉成形术治疗老年中央型肺癌患者的优越性 传统的全肺切除术曾作为中央型肺癌治疗的标准术式，由于其损伤大、远期并发症相对较多等原因，限制了其临床应用，逐渐被支气管肺动脉成形术所取代，在达到与传统术式相同疗效的基础上，尽可能地保留了功能健全的肺组织，更好地提高了患者术后的生活质量[3]。全肺切除术由于损伤较大，术后并发感染、心血管不良反应、呼吸衰竭等的几率相对较大，而支气管肺动脉成形术后容易出现吻合口狭窄、吻合口漏及肺不张等并发症，但随着手术技术的不断提高，这些并发症的发生率会逐渐降低[4]。本研究中，与对照组相比，观察组术后并发症发生率显著降低，充分证实了上述理论观点。本研究结果还表明，支气管肺动脉成形术不仅达到了与传统肺部全切术相同的临床效果，而且还保留了患者原有的正常肺组织，很大程度上降低了手术对循环、呼吸系统的影响，降低了术后并发症的发生率，也相应改善了患者术后的生活质量。老年中央型肺癌患者，尤其是伴有基础疾病患者，由于自身机体生理功能减退，机体免疫力的下降，不能耐受较大损伤的全肺切除术，更适合行支气管肺动脉成形术[5-6]。

3.2支气管肺动脉成形术的手术适应证 如果中央型肺癌患者心肺功能不全、年龄较大、无法承受一侧全肺切除，则可以行支气管肺动脉成形术治疗。支气管肺动脉成形术为临床提供了手术切除肿瘤的机会，使肺癌的手术适应证得到了极大的扩大。但是，临床在应用该术式时，应该特别小心谨慎，在手术过程中必须做到及时准确判断和全面考虑，对患者手术后生活质量、肿瘤是否切除干净等情况以充分重视。如果患者肺部功能较弱、无法将其全肺切除，临床医师在手术过程中则应该更加谨慎，在决定是否切断患者的血管和支气管时全面考虑。在手术之前，在决定是否给予患者袖式切除术时，可以对患者进行纤维支气管镜和胸部CT扫描；在决定是否给予患者肺动脉成形术时，可以对患者进行肺动脉造影或螺旋CT肺动脉成像。笔者参考了近年来的相关医学文献并结合自身的临床经验，将该手术的主要适应证概括总结为以下6点：①双侧上叶开口部等肺叶的肺癌；②没有发生严重的肿瘤外侵情况；③肿瘤和隆突之间的距离为1.5 cm；④肺门、纵隔处淋巴结没有转移，或虽然转移单仍然可以清除；⑤肺动脉主干受侵，需要将5 cm以内的肺动脉主干切除；⑥患者年龄较高，心肺功能低下，无法接受2个以上肺叶切除或全肺切除。

3.3支气管肺动脉成形术中气管、支气管的处理 临床是否能够成功完成支气管肺动脉成形术，关键是看是否有效保护了支气管的血运。近端支气管的游离范围和上切缘的距离保持在1 cm左右为良好。如果超过1 cm，吻合口的血运就会受到不良影响；如果小于1 cm，临床医师则很难进行缝合操作。在切断支气管后应该对出血进行严格的控制，将分泌物及时吸引出来，以对分泌物及渗血向对侧或远端支气管流的现象进行有效预防和避免。一般情况下，应该将上切缘和肿瘤的距离保持在1 cm以上，将下切缘和肿瘤的距离保持在0.5 cm以上，因为肿瘤向心性生长，注意在手术过程中为了使切缘阴性得到切实的保证，应该运用快速冰冻切片病理检查支气管上下切缘。保证吻合缘具有平整的管壁，将针距控制在0.3 cm，针脚要均匀，如果过密，吻合口血运就会受到不良影响；如果过疏，则易漏。因此要求临床医师应间断全层缝合，或黏膜下缝合，在腔外打缝线结，以预防和避免缝线在腔内形成肉芽引发刺激症状及吻合口狭窄的情况。用胸膜、带蒂的肋间肌瓣包埋覆盖吻合口，以预防和避免吻合口瘘的发生及漏后穿通形成动脉引发支气管肺动脉瘘的情况。完成手术后，给予患者8～12 h的常规呼吸机辅助呼吸，将气管插管拔出之前，经气管插管常规运用纤维支气管镜对吻合口进行检查，看是否有渗血现象，如果有，则将渗血及分泌物吸出来，然后再对缝合情况进行认真细致地观察。

3.4支气管肺动脉成形术后并发症的处理 老年人是肺癌的多发人群，手术之前常合并呼吸、循环等系统疾病，进一步降低了患者的心肺功能，造成开胸手术后患者具有较高的心肺并发症发生率。支气管肺动脉成形术后最常见的并发症就是肺不张、肺部感染等肺部并发症，其次是循环系统并发症。支气管袖状成形术损害了患者正常的咳嗽反射功能，减弱了远端纤毛运动及吻合口的机械屏障作用，进而导致吻合口远端分泌物潴留，从而使该术式患者具有较高的呼吸道并发症发生率。手术之后早期，应该运用支气管镜对患者进行常规吸痰，每天1次以上，同时对吻合口出血及支气管胸膜瘘发生情况进行严密观察。应该切实做到以下3点：①有效且充分做好对患者的胸腔引流工作，以预防和避免气胸、脓胸等的发生；②及时清除患者呼吸道内产生的分泌物，并鼓励患者定时咳嗽排痰，必要时行气管或支气管切开吸痰，从而保持患者呼吸通畅；③预防感染，并嘱患者适当补充营养。

总之，对于老年中央型肺癌患者，支气管肺动脉成形术能更多地保留健康肺组织，减少手术对肺功能的损伤，显著改善患者的预后质量，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 申翼，景华，李德闽，等. 支气管肺动脉成形术治疗高龄中央型肺癌[J]. 西南国防医药，2010,20(7)：751-753

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[3] 邵丰，杨如松，邹卫，等． 支气管、隆凸及肺血管成形术治疗中央型肺癌92例[J]． 临床肺科杂志，2011，16(4)：632-633

[4] Gómez-Caro A，Garcia S，Jiménez MJ，et al． Lung sparing surgeyr by means of extended broncho-angioplastic (sleeve) lobectomies[J]． Arch Bronconeumol，2011，47(2)：66-72

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[6] 张志辉，陈恩碧，林植楷，等. 支气管肺动脉成形术治疗中央型肺癌的体会[J]． 中国当代医药，2012,19(19)：61-62