原发性脑干大出血综合救治策略

罗红伟 甘渭河 甘 斌 翁羡吾 罗毅沣 黄业清 谢 桥

广西医科大学第八附属医院重症医学科 贵港 537100

近3a我院采取有效综合救治策略治疗原发性脑干大出血，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经头颅CT明确诊断为原发性脑干大出血的住院患者60例，男39例，21例；年龄33～84岁。既往有高血压55例，无高血压5例。出血原因：高血压脑出血55例，海绵状血管瘤3例，动静脉畸形2例，发病原因以高血压脑动脉硬化为主。临床表现：昏迷60例，呼吸抑制或呼吸衰竭48例，呼吸停止12例，中枢性高热46例，针尖样瞳孔40例，瞳孔不等大14例，双瞳孔散大6例，眼球活动障碍40例，眼震25例。四肢瘫46例，锥体束征45例。实验室检查：中枢性高氯高钠39例。影像学检查：脑桥出血54例，中脑出血4例，延髓出血2例。出血量5～10mL 25例，出血量＞10mL 28例，出血量≥20mL 7例。头颅CT平扫，显示脑室扩大，合并梗阻性脑积水41例。间接征象：脑干变形41例，四脑室或脑干周围池受压变窄或消失41例，血肿破入四脑室或蛛网膜下腔出血38例。原发脑干出血分4型［1］：大量出血型42例，基底-被盖型9例，双侧被盖型5例，单侧被盖型4例。

1.2 诊断标准 诊断主要依靠CT或MRI。目前认为CT是诊断脑干出血的最佳选择。当急性期过后需确定是否为出血，则MRI是首选的检查方法。原发性脑干大出血诊断标准：出血量：按多田氏计算法判断出血量，＞5mL为大量出血，CT出血灶直径＞3cm。一般将超过10mL的脑干血肿称为巨大血肿，巨大血肿累及范围广，可影响整个脑干甚至全脑干，或向上发展达到中脑甚至丘脑，或破入第四脑室。多数起病后立刻昏迷，四肢瘫痪，有明显呼吸节律改变，伴眼球及瞳孔改变。排除脑干损伤出血、脑干肿瘤出血、脑干炎症出血、凝血功能障碍、各种中毒性器官出血疾病。

1.3 方法 采取综合救治措施，早期抢救和防控并发症及器官功能衰竭，结合外科手术。

2 结果

排除治疗中自行离院的患者，以出血后存活60d为最终观察点。随访半年，存活23例，均遗留不同程度的神经功能障碍，其中轻残5例，植物生存18例，死亡37例，病死率61.7%。15例死于脑干功能衰竭，22例死于多器官功能障碍综合征（MODS）。1～2周内死亡多数死于脑干功能衰竭，2周后往往死于MODS。见表1。

表1 不同出血量患者治疗效果 ［n（%）］

3 讨论

脑干由中脑、脑桥和延髓三部分组成，延髓下连脊髓。桥脑出血最多见，本组60例，脑桥出血54例，占90%。脑干为中枢神经系统最重要的部分，内部有重要而致密的神经结构，上面连有第3～12对脑神经。脑干内的白质有上下行的传导束，以及脑干各部所发出的神经纤维所构成，是大脑、小脑与脊髓相互联系的重要通路。脑干出血后直接破坏脑干上行激活系统和下行交感纤维及呼吸心血管中枢，危及生命。故脑干出血致死率和致残率非常高，严重影响患者的生活质量。脑干大出血治疗复杂，预后差，下面详细介绍综合救治措施及影响预后的重要因素。

3.1 重症监护，保持呼吸道通畅和（或）辅助呼吸支持 床边心电监护仪进行监测，使血氧饱和度 （SpO2）不低于96%。昏迷导致舌根后坠或呕吐物误吸及痰堵引起呼吸道梗阻。同时由于脑干呼吸中枢的影响，多数患者出现呼吸抑制或呼吸衰竭，指入院出现呼吸不规则，即鼾声呼吸或浅慢呼吸或呼吸停止。这就需要行气管插管和（或）呼吸机辅助呼吸。1989年美国胸科协会（ACCP）建议，若人工气道需要维持21d以上则可行气管切开。但最近ACCP指南建议，若开始呼吸机支持治疗后患者病情平稳（通常3～7d），但估计仍需呼吸机辅助较长时间的患者则可给予气管切开［2］。这样可保护气道、便于气道分泌物清除，避免长期气管插管导致的咽喉部损伤。文献报道，早期气管切开可减少危重患者的病死率，缩短呼吸机支持通气时间和ICU留滞时间［3］。本组60例，采用经皮扩张气管切开高达50例，占83.3%，其余10例由于家属原因未行气管切开术，全部死亡，可见早期气管插管、尽早气管切开及应用呼吸机辅助呼吸保证呼吸机能是抢救成功的基础。

3.2 脱水降颅内压，控制液体量 一般控制24h进入液体量2 000～2500mL，24h尿量3000～3500mL。3种脱水药物交替应用：（1）20%甘露醇。（2）呋塞米。（3）应用白蛋白治疗：20%人血白蛋白注射液50mL iv drip，q8h或q6h，一般连用2～3周。通过提高血液胶体渗透压达到脱水降低颅内压作用。通过与水的结合而达到减轻脑水肿的作用，可被细胞的溶酶体器所利用，并能防止和减轻细胞体与细胞核的肿胀及细胞浆的微量空泡形成，从而具有保护脑细胞的作用；白蛋白可被细胞的溶酶体器所利用，是血内大多数代谢物和毒素的摄取器和输送器。因此，应用白蛋白可有利于脑代谢物和毒素排出，减轻对脑组织的进一步损害。（4）应用激素：特别适用于高热不退，呼吸改变或血压下降者。常用甲泼尼龙琥珀酸钠，连用3～7d。目的是让患者度过脑干水肿高峰期或危险期。血糖升高，出现应激性溃疡禁忌使用。3.3 冬眠、亚低温疗法 冰敷、睡冰毯或血管内降温等方式物理降温；药物降温：NS 24mL+盐酸哌替啶100mg+氯丙秦50mg+异丙秦50mg，配成50mL泵入，2～4mL／h，维持24h。尽量控制肛温在28～35℃。体温不升或血压下降禁忌使用。

3.4 防控并发症及器官功能衰竭 一旦发生并发症，病情会恶化，预防为主，是治疗的关键环节。（1）肺部感染：误吸、神经源性肺水肿等会造成肺部感染，我们主张早期气管切开，加强呼吸道护理。对于需要延长气管插管时间进行机械通气的患者，早期气管切开可以减少呼吸机相关肺炎的发生率［4］。一般2～7d内气管切开，同时应用抗生素，这是脑干出血最常见的并发症，本组出现54例，占90%。早期气管切开是目前防治肺部感染的最有效方法。我们只能延缓或减少肺部感染发生及其发展恶化，很难杜绝其发生。（2）应激性溃疡：在原发性脑干出血的应激状态下，交感—肾上腺髓质系统兴奋，使胃和十二指肠黏膜的小血管发生收缩，血液灌注减少，胃黏膜因缺血缺氧引起糜烂出血性损害。常规应用泮托拉唑等预防应激性溃疡。本组出现10例应激性溃疡，占16.7%。（3）预防脏器功能衰竭。监测肝肾功能。部分患者高血压多年，已存在肝肾功能损害，应用甘露醇、依达拉奉和马来酸桂派齐特等对肾功能有损害的药物，需要监控肾功能。本组1例患者入院第3天即无尿，出现肾功能衰竭，20d后死亡。本组患者两周后死亡往往死于MODS。故防控并发症及器官功能衰竭，脏器功能保护尤为重要。

3.5 保持内环境稳定 （1）要求控制随机血糖6～8mmol／L。本组高达70%出现应激血糖升高，而血糖升高会加重继发脑干损害，可应用小剂量胰岛素持续泵入控制血糖。（2）中枢性高氯高钠：本组出现39例，高达65%，这是预后不良的表现。当达到Na+≥170mmol／L，Cl-≥130mmol／L，应及时血液净化治疗。（3）神经生长因子或单唾液酸四己糖神经节苷脂钠对防止脑干神经元死亡有明显效果：神经生长因子30μg／d，im；单唾液酸四己糖神经节苷脂钠40～100mg／d，iv drip。

3.5.1 应用尼莫地平：作用是拮抗Ca2+超载，防止脑血管痉挛，减轻脑水肿，改善脑缺血，减少神经细胞死亡。不良反应是引起血压下降，血压不稳定者禁用。血压下降者可改用Ca2+拮抗剂马来酸桂派齐特代替。

3.5.2 安宫牛黄丸：具有清热解毒，镇惊开窍作用。适用于高热惊厥，神昏谵语；特别适合脑干大出血患者。1丸／d，鼻饲。

3.5.3 营养支持和早期康复治疗：病程第3天予鼻饲流质保证营养，并早期行康复治疗，一旦脱离呼吸机，生命征平稳，气管插管或气管切开术后患者行常压氧治疗，气管切开口愈合后改高压氧舱治疗。

3.6 侧脑室穿刺外引流术 对于出血量≥10mL的患者，尤其是继发脑室出血或梗阻性脑积水者行侧脑室穿刺外引流，往往是抢救病人的关键。可有效缓解血肿占位及梗阻性脑积水所导致的急性颅内压增高预防枕骨大孔疝，同时可引流血性脑脊液，清除脑室、脑干周围池及蛛网膜下腔中的积血，缓解脑血管痉挛，保护脑组织。本组41例行侧脑室穿刺外引流，占68%，早期采取侧脑室穿刺外引流术治疗脑干大出血大大提高了临床治疗效果。

3.7 开颅手术 指征：脑干血肿量超过10mL，脑干受压明显，血肿靠近脑干背侧表面，或破入四脑室、一侧小脑桥脑角区。按脑干血肿的不同部位，一般多采用小脑桥脑角和第四脑室二种不同入路：（1）小脑桥脑角入路：用于清除一侧的桥脑内血肿。本组4例，存活1例，3例死亡。（2）第四脑室入路：用于清除第四脑室底及菱形窝附近的桥脑延髓血肿。本组2例，存活1例，病理示脑干海绵状血管瘤出血。开颅术后可行腰大池置管引流，一方面可排出积存于蛛网膜下腔和第四脑室的血性脑脊液，另一方面刺激第四脑室底及导水管周围的上行性网状激动系统，对促使意识恢复有裨益。

随着显微外科技术的发展，有文献报道［5］，采用显微手术治疗脑干出血取得满意的结果。另有报道［6］，利用CT引导立体定向微创血肿清除术治疗脑干出血取得一定成果。毕竟脑干是生命中枢，结构复杂，在此处手术存在着巨大风险，手术难度大，6例开颅手术，死亡4例，病死率66.7%，开颅手术病死率高，立体定向微创血肿清除术是今后手术发展方向。目前临床上原发性脑干出血仍以内科保守治疗为主。

影响预后的因素：（1）病情进展快，迅速出现深昏迷，双瞳孔散大，呼吸停止，血压下降者预后差，脑干功能衰竭，100%死亡。（2）年龄与死亡呈正相关。随着年龄的增加，脑动脉粥样硬化加重且器官功能老化，抗应激能力下降。（3）昏迷深度与死亡呈正相关。（4）大量出血型病死率最高，37例死亡患者全属此型；单侧被盖型预后相对较好，本组单侧被盖型4例全部存活。（5）出血量与死亡呈正相关。出血部位、出血量大小以及意识障碍的程度是判断预后的关键。过去认为脑干出血预后极差，出血量＞5mL，病死率100%［7］；许雅琴等［8］报道出血量5～10mL，病死率62.5%，出血量＞10mL，病死率100%。可见出血量大小是影响预后的最重要因素。

［1］ 刘承基 .脑血管外科学［M］.南京：江苏科学技术出版社，1999：317.

［2］ MacIntyre NR，Cook DJ，EIy EW Jr，et al.Evidence-based guideLines for weaning and discontinuing ventilLatory support：a coLLective task force faciLitated by the American CoLLege of Chest Physicians；the American Association for Respiratory Care；and the Amerian CoLLege of CriticaL Care Medicine［J］.Chesl，2001，120（6Suppl）：375S-395S.

［3］ Rumbak MJ，Newton M，Truncale T，et al.A prospective，randomized，study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation（delayed tracheotomy）in critically ill medical patients［J］.Crit Care Med，2004，32：1 689-1 694.

［4］ Mechael Z，Rolando B.Tracheostomy in the eritically ill patient：who，when and how［J］.Clin Pulm Med，2006，13（2）：111-120.

［5］ 李国平，李浩，游潮，等 .高血压病脑干出血显微手术治疗［J］.华西医学，2010，25：107-109.

［6］ 薛振生.64排CT导引立体定向治疗脑干出血［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2011，16：171-172.

［7］ 何祥，王耀山，谭梅，等 .桥脑出血的预后［J］.脑电图与神经疾病杂志，1988，2（4）：3.

［8］ 侯多凡，侯宽省，李格.38例脑干出血治疗体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（7）：50-51.