光纤型CO2激光在2例鞍区巨大脑膜瘤手术中的应用体会

拉增卓玛 徐建国

四川大学华西临床医学院 成都 610041

激光技术自1961年由美国科学家应用于临床治疗以来，取得飞速发展，现已在国内外广泛应用于临床疾病的诊断、治疗及基础理论研究等医学领域［1］。1966年，Rosomoff和Carroll［2］首次使用红宝石激光切除颅内肿瘤。1976-07 Ascher等［3］首次使用CO2激光完整切除颅内肿瘤。近40年激光技术的发展，医用激光刀在实践中已充分体现了优越性。目前，我院将科医人Acupulse 40WG光纤型CO2激光应用于鞍区巨大脑膜瘤的手术中，经临床观察手术完整切除率高，术后并发症少，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

病例1 患者张××，女，58岁，主诉头晕头痛20余年，视力下降7+a，加重伴恶心及呕吐7d，15a前患者曾行脑膜瘤伽马刀治疗。体格检查：左眼全盲，右眼视力下降，无其他阳性体征。患者于2012-09-19使用CO2激光刀行前中颅底巨大占位性病变切除术。

病例2 患者魏××，男，42岁，主诉右眼视力下降6a。体格检查：右眼视力仅存光感，左眼视力下降，无其他阳性体征。患者于2012-09-22使用CO2激光刀行前中颅底巨大占位性病变切除术。

2 手术方法及预后

患者全麻后，取冠状瓣切口，采用普通手术刀切开头皮，常规颅骨钻及铣刀开颅，经额底进入鞍区，术中见肿瘤位于前中颅底，体积巨大，位置深，界限不清，与周围视神经、视束、脑干、下丘脑、颈内动脉、大脑前、中动脉等重要结构粘连，或已被侵蚀，故在手术显微镜下采用CO2激光刀切除肿瘤。先取肿瘤暴露较好的部位用5W功率照射，使肿瘤血管闭塞，细胞水分消失，肿瘤体积缩小，再根据肿瘤的质地，用8～12W功率脉冲模式分块逐步切除肿瘤，完整切除肿瘤后用5W功率照射肿瘤包膜周围正常脑组织。术中因显微镜下未见肿瘤侵及硬膜及颅骨，故未切除。根据Simpson分级法，2例均Ⅱ级切除。病例1术中输血约400mL，病例2术中未输血。术后症状明显减轻，视力较术前略恢复。术后早期出现尿崩、甲状腺类激素低下、轻度电解质紊乱等并发症均纠正后恢复正常，未出现严重的并发症。病例1术后第6天行伽马刀治疗，病例2术后第5天行伽马刀治疗。术后1周均痊愈出院，随访半年无复发。术后病理分型：据2000年WHO分级标准，2例病例均为脑膜瘤WHOⅠ级。

3 头部影像学（MRI）表现

见图1、2、3、4。

图1 病例1术前

图2 病例1术后

图4 病例2术后

图3 病例2术前

4 体会

脑膜瘤是最常见的颅内肿瘤之一，发病率仅次于胶质瘤。鞍区脑膜瘤位置深、血供丰富、质地韧、暴露困难、与周围重要神经血管组织粘连紧密，手术完整切除难度大，术中出血多，术后并发症多，病死率高，复发率高，是神经外科的难点之一。吴涛等［4］对脑膜瘤复发的多因素研究显示，肿瘤的大小、部位及手术切除程度对脑膜瘤的复发有明显影响，所以完整切除鞍区巨大脑膜瘤至关重要。

传统的手术器械完整切除鞍区巨大脑膜瘤较为困难，而使用CO2激光完整切除肿瘤相对容易。激光是一种产生高能量、高度聚焦、方向性好的单色光源；具有一定穿透力［1，5］。控制能量即可控制穿透组织深度。当激光作用于机体组织时，能量转换为三部分，一部分在组织表面产生反射，另一部分被组织内的水分及色素吸收，剩下的则穿透过组织［6］，而不同波长的激光对机体不同组织的吸收和散射也不同。激光通过热、压、光和电磁场等效应破坏组织，以达到切割、止血目的，而切割深度、速度与其功率、功率密度和辐射时间直接有关，且光斑越小，切割越精确［7］。目前在神经外科，常用的激光为CO2激光、Nd-YAG激光及氩激光等，其中CO2激光最为常用，它是气体分子激光器，其波长为10.6μm，这种波长几乎完全被大部分机体组织吸收［7］，刘德博等［6］通过实验得出CO2激光对机体组织的主要作用为吸收作用，其在水、血液、组织内深度仅局限在0.5mm以内，即做到了精准切割，又对周围组织的损伤降到最低。这种特性特别适合于颅底脑膜瘤位置深、暴露困难、血供丰富、与周围重要功能区关系紧密，需精确切割的特点。

我院使用科医人 Acupulse 40WG光纤型CO2激光，该新型激光机主要有以下特点：（1）具有三种激光输出模式，三种时间控制模式［8］。（2）有明确的亮度可调的瞄准光束［8-9］，精准切割［8，10-11］，对周围正常组织的损伤降到最低。（3）内置式气体净化和冷却系统，以便激光的高质量输出［8］。（4）配备长2m的光纤以及多种尺寸和形状的手持件，以便术者结合显微镜灵活操作。（5）尖端耐用，足够完成一台手术，一般无需更新，即使需要可快速地完成更新［9-10］。（6）相比其他激光，相同的功率产生的热损伤更小。（7）激光器相对轻便、安全、导光系统灵活，外科光壁呈线状，探头精致柔软如笔型，手感强，反馈效果好。（8）操作界面呈图文引导式，操作简单，可术前设置激光作用组织的深度和范围，术中根据手术具体情况调整参数［8］。

使用此激光机切除鞍区脑膜瘤优于传统手术器械，主要有以下优点：（1）一机多用，切割、汽化、凝固与止血同时进行，切割效果好，无需反复更换手术器械。（2）低功率即可完成切割及止血，对周围正常脑组织产生热量小，邻近组织损伤减到最低［11-12］。（3）止血时间短，效果好，术野清楚，切除快，危险性降低，明显缩短手术时间。（4）易被水组织吸收，穿透组织深度浅，精确切割，减少周围重要血管神经组织损伤，术后并发症少，恢复快。（5）与脑组织不直接接触，无菌创面，不存在肿瘤细胞播散，病菌种植，高温又具有杀菌作用，减少颅内感染及肿瘤复发风险［1，13］。（6）创面几乎没有“炎症”样的组织增生，无明显瘢痕及粘连形成，将术后癫痫发生率降到最低［3］。（7）可分块完整切除肿瘤，减少或避免复发，延长患者生存时间，提高生存质量。（8）产生光亮柔和，烟雾少，术野清楚，不损害术者健康。（9）缩短住院时间，减少患者痛苦，减轻经济负担［1］，减少医疗资源消耗。

我们总结激光刀使用经验：（1）激光功率的大小，应按肿瘤的种类、性质和体积大小及质地确定，不同的手术切除阶段，采用不同的瓦数，建议从5W开始［8］。（2）光纤到组织距离增加，光斑尺寸变大，激光效应减少，建议切割距离1mm，止血及消融距离5mm。（3）时刻注意保护周围重要结构组织，可用湿脑棉或湿纱布对周围正常脑组织进行覆盖，间断辐射并用无菌生理盐水反复冲洗，随时用吸引器吸走热量，最大限度减少热损伤［7，13］。（4）对较大的血管（直径＞0.5 mm），需传统手术方法止血［8］。（5）术者应熟练掌握激光操作技术，控制切割速度，根据需要及时调节功率，将周围正常组织损伤减到最低限度。（6）为术者健康，必须佩戴激光防护镜［7］。（7）禁用挥发性麻醉药物，防止燃烧爆炸事故发生。（8）高温高压消毒，手具放置器也要消毒，撑臂要套保护套。（9）光纤在美国一次性使用，在欧洲可重复使用，我们认为在神经外科最好一次性使用［10］。

综上所述，光纤型CO2激光是一种易于使用、安全性高、可靠的激光工具［9-10］，真正达到了实用性［13］。在治疗靠近颅底中线肿瘤方面有着显著的效果［14］。随着激光技术的进一步成熟、激光器质量的提高以及激光器价格的实惠，激光在颅内肿瘤、脊髓肿瘤，尤其脑干肿瘤方面将会成为必不可少的工具［3］。

［1］ 陈坤，黄飞 .激光技术在医学领域中的新应用及我国的发展状况［J］.上海生物医学工程，2003，24（4）：55.

［2］ Rosomoff H，Carroll F.Reaction of neoplasm and brain to laser［J］.Archives of Neurology，1996，14：143.

［3］ Ascher PW，Heppner F.CO2-laser in neurosurgery［J］.Neurosurgical Review，1984，7：123-133.

［4］ 吴涛，袁先厚 .脑膜瘤复发的多因素研究［J］.临床神经外科杂志，2004，1（2）：62.

［5］ 邓玲，陈仕国 .悄然兴起的新型手术刀-激光刀［J］.激光杂志，2007，28（3）：49.

［6］ 刘德博，施惠君 .各种激光刀的作用机理及其特性［J］.激光与光电子学进展，1982，1：40.

［7］ 周信达 .激光在外科方面的应用［J］.国外医学参考资料外科学分册，1977，1：11-19.

［8］ 刘宏莉，辛俊敏 .科医人CO2激光平台：耳鼻喉科整体解决方案［J］.中国医学文摘耳鼻咽喉学，2012，27（4）：197-198.

［9］ Marc Remacle，Nayla Matar.Combining a new CO2laser wave guide with transoral bobotic surgery：a feasibility study on four patients with malignant tumors ［J］.European Archives of Oto-Rhino-Laryngology，2012，269：1 833-1 837.

［10］ Marc Remacle，Andrea Ricci-Maccarini.Reliability and efficacy of a new CO2laser hollow fiber：aprospective study of 39 patients［J］.European Archives of Oto-Rhino-Laryngology，2012，269：917-921.

［11］ Max Shurgalin，Charalambos Anastassiou.A New Modality for Minimally lnvasive CO2Laser Surgery：Flexible Hollow-Core Photonic Bandgap Fiber［J］.Biomedical Instrumentation Technology，2008，42：318-325.

［12］ Ryan R，Wolf T.Application of a flexible CO2laser fiber for neurosurgery：Laser-tissue interactions［J］.J Neurosurg，2010，112：434-443.

［13］ 师务本 .CO2激光切除及汽化脑瘤［J］.中华神经外科杂志，1985，30（1）：191-192.

［14］ Gordon Brocklehurst.Laser in Neurosurgery［J］.Laser in Medical Science，1992，7：497.