改良大骨瓣开颅减压术在重型颅脑损伤中的应用价值

汤兴华

三峡大学第一临床医学院（宜昌市中心人民医院） 宜昌 4430003

重型颅脑损伤（severe head injury，SHI）是临床常见神经外科疾病之一，具有发病率高、致残率高、病死率高、预后差等特点，尽管现代医疗技术不断发展进步，SHI仍是当今神经外科诊治难点［1］。目前，临床治疗SHI的主要目的是降低病死率、改善预后、提高生活及生存质量，而快速、及时控制颅内压是治疗SHI的关键［2-3］。现将我院应用改良大骨瓣开颅减压术治疗SHI的价值总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010-06—2013-06于我院诊治的重型颅脑损伤患者156例，男88例，女68例；年龄18～62岁，平均（35.04±3.91）岁；其中车祸伤77例（49.36%），坠落伤43例（27.56%），跌倒伤27例（17.31%），其他8 例（5.13%）；伤后至入院时间（3.01±1.34）h；其中闭合性SHI 132例（84.62%），开放性颅脑损伤24例（15.38%）。CT检查示所有患者均一侧额颞顶部脑挫裂伤，其中伴硬膜下血肿56例（35.90%），脑 内 血 肿 49 例 （31.41%），混 合 血 肿 27 例（17.31%），单纯脑挫裂伤24例（15.38%）；格拉斯哥昏迷（GCS）评分3～8分，单侧瞳孔散大91例（58.33%），双侧瞳孔散大65例（41.67%）。按手术方法分为对照组（85例）和观察组（71例），对照组患者行常规大骨瓣开颅减压术，观察组患者行改良大骨瓣开颅减压术。2组患者一般资料（如年龄、性别、病程、损伤类型、GCS评分等）差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 入选标准 符合我国SHI诊断标准，无其他部位严重合并伤；单侧或双侧瞳孔散大；排除原发性脑干损伤、失血性休克、呼吸衰竭、心力衰竭等严重合并伤；GCS评分3～8分；既往无脑肿瘤及高血压等；无严重心、肝、肾、肺等严重疾病；无血液、神经、免疫等系统疾病。

1.3 方法 对照组行常规大骨瓣开颅减压术。观察组患者取仰卧位（可据需要侧转），头高脚低位（15°），切口起自颧弓耳廓前1cm处，从上方绕过耳廓后沿发际边缘向后下延伸至乳突上缘，而后经钉结节弧形沿中线旁2cm向上延伸至前额部中线发际缘，根据患者病情可向四周酌情移动。依次切开头皮，分离皮瓣、肌肉瓣。然后钻孔并锯开大骨瓣、咬除蝶骨嵴外侧，并扩大骨窗（至颧弓下缘或前颅底）使之覆盖挫裂脑组织及出血处（可据病情调整位置及大小）。沿蝶骨嵴将硬膜半月形切开，向骨窗边缘将硬膜放射状切开，清除损伤脑组织及血肿（必要时可切除额极或颞极）充分减压，充分止血、冲洗，然后将硬膜-颞肌减张缝合或人工脑膜减张缝合。根据术中所见选择完全去大骨瓣或部分去骨瓣外减张，后者主要咬除颞上线以下骨瓣部分，将剩余骨瓣行颞肌下减压术（可固定亦可漂浮），必要时可行颞肌筋膜行“T”、“土”、“井”形切开以便颞肌充分外展，并尽量缝合颞肌筋膜上缘-残余骨瓣颞上线骨缘。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0进行数据处理、分析，符合正态分布的计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后 156例SHI患者术后6个月行GOS评分，观察组GOS评分（3.98±1.57）明显高于对照组（2.54±1.08），且观察组患者预后良好率、中残率明显高于对照组，而重残率、植物生存率及病死率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组预后情况比较 ［n（%）］

2.2 并发症 观察组患者术后急性脑膨出、脑积水、外伤性癫痫、切口感染、迟发型血肿及二次手术发生率均明显低于对照组，并发症发生率18.31%（13／71）明显低于对照组的45.88%（39／85），差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组并发症发生情况比较 ［n（%）］

3 讨论

SHI是临床上各种外伤中最严重类型之一，致残率及病死率高是临床治疗的难点及重点［4］。SHI患者颅内会发生一系列变化，如脑递质产生、分泌抑制，进而引起脑组织代谢异常、脑水肿、脑血流异常，甚至会直接破坏神经元，脑组织内酸碱平衡及氧代谢异常从而产生化学损伤等，其中颅内压持续升高最为严重，可使患者出现神经、血管、脑组织压迫症状，危及患者生命［5］。如何快速清除血肿、降低颅内压是降低SHI致残率及病死率、改善患者预后及转归的关键。

目前，常规大骨瓣开颅减压术是临床治疗SHI常用的有效术式。随着该术式的不断应用，其潜在的不利因素逐渐引起神经外科医师的注意，胡伟鹏等［6］研究指出，常规标准大骨瓣开颅减压术后并发症发生率高达75.38%。但目前关于该术式是否值得进一步推广应用尚存较多争议［7-8］。鉴于此，本文在常规大骨瓣开颅减压术基础上进行改良，以求能够获得更好的治疗效果。本研究中观察组患者术后预后良好率、中残率明显高于对照组，而重残率、植物生存率及病死率均明显低于对照组（P＜0.05），说明改良大骨瓣开颅减压术可改善患者预后，降低SHI病死率，对于提高患者生活质量及生存质量具有重要意义；同时，观察组患者术后急性脑膨出、脑积水、外伤性癫痫、切口感染、迟发型血肿及二次手术发生率均明显低于对照组，且并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），说明改良大骨瓣开颅减压术能够在保证治疗效果基础上，有效减少术后脑积水、脑膨出、癫痫等并发症的发生，在临床治疗方法选择中具有重要意义。

常规大骨瓣开颅减压术在治疗SHI时存在一个不可避免的矛盾［6］，为保证手术疗效需尽可能扩大骨窗及有效外减压，然而为降低术后并发症发生率及保留头颅完整性需要尽可能缩小骨瓣。而改良大骨瓣开颅减压术相对灵活，可根据患者病情选择骨瓣位置及范围、骨瓣去除范围，在保证术野暴露充分的前提下最大可能保留头部完整性，更重要的是此术式骨窗位置低，可减少额颞叶、血管嵌顿及脑干、颅底大动、静脉压迫，同时尽可能保留功能区骨瓣，减少术后并发症。然而，在应用改良大骨瓣开颅减压术时，对术者掌握患者病情程度、骨瓣位置及范围判断能力要求较高，手术时术者应注意结合患者临床症状及术中情况灵活变通，以获得最佳治疗效果。

［1］ 江基尧，朱诚，罗其中 .颅脑刨伤临床救治指南［M］.上海：第二军医大学出版社，2002：27-38.

［2］ 杨小锋，詹仁雅 .重视重型颅脑创伤去骨瓣减联术后并发症的预防和处理［J］.中华创伤杂志，2010，26（5）：390-393.

［3］ 官卫，施益民，周建军，等 .改良外伤大骨瓣开颅减压术治疗特重型颅脑对冲伤［J］.2009，25（8）：733-734.

［4］ 王国锋，金清东，周金东，等 .改良大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床分析［J］.中华神经医学杂志，2009，8（10）：1 050-1 052.

［5］ 尹宏，吕加希，陈庆春 .标准外伤大骨瓣与常规骨瓣开颅术对重型颅脑损伤疗效对比［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（19）：51-52.

［6］ 胡伟鹏，黄天造，高宏志，等 .改良大骨瓣开颅个体化外减压术治疗重型颅脑损伤伴急性硬膜下血肿［J］.中华创伤杂志，2010，26（10）：873-877.

［7］ 丁建魁，吴喜，额布，等 .大骨瓣开颅治疗急性脑挫裂伤伴硬膜下血肿的体会（附64例报告）［J］.中华神经外科杂志，2010，26（3）：280.

［8］ 刘仍利，杨公利，孟凡鹏，等 .改良去大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤64例［J］.中华创伤杂志，2012，28（8）：691-692.