长时程亚低温治疗重型颅脑损伤疗效观察

蒙贵仕

广西宾阳县人民医院外二科 宾阳 530405

本研究对152例重型颅脑损伤采用不同时程亚低温治疗，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 以2010-05—2012-07我院收治的152例急性重型颅脑损伤患者为研究对象。所有患者受伤后6～8h入院，无合并其他重要脏器严重损伤。男102例，女50例，年龄13～68岁，平均（36.25±4.46）岁；GCS 3～5分67例，GCS 6～8分85例。致伤原因：车祸伤112例，坠落23例，暴力打击伤17例。CT扫描示损伤类型包括有脑挫裂伤、脑干挫伤、颅内血肿（部分伴脑疝形成）、脑中线区域灶状损伤等。参与研究的患者由患者家属签署知情同意书，采用随机数字表法分为2组，长时程亚低温治疗组（观察组）68例，男43例，女25例，平均年龄（35.64±4.75）岁；短时程亚低温治疗组（对照组）84例，男59例，女25例，平均年龄（37.28±4.32）岁。观察组 GCS 3～5分30例，GCS 6～8分38例，平均（6.84±1.20）分；对照组GCS 3～5分37例，GCS 6～8分47例，平均（6.13±1.16）分。2组患者年龄、男女比例、颅脑损伤轻重程度、损伤原因等比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者入院后或急诊手术后立即使用冰帽和冰块对头颈部及全身进行物理降温，同时应用冬眠合剂（氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+度冷丁50mg）肌内注射进行化学降温，肛温维持32～35℃。全部患者行气管插管，静脉泵入镇静剂、肌松剂打断呼吸，呼吸机控制呼吸。观察组于伤后进行亚低温治疗7～14d后撤去降温物自然复温；对照组于伤后进行亚低温治疗48h后撤去降温物自然复温。采用多参数监护仪监测患者肛温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度等指标。定期查肝、肾功能与电解质、凝血功能、血气分析、血清皮质醇，治疗第2、4、6天行头部CT扫描，观察有无迟发性颅内血肿及脑水肿情况。

1.3 疗效判定 2组患者于受伤后3个月后按GOS评估预后。5分：恢复良好（恢复正常生活）；4分：轻度残疾（残疾但可独立生活，能从事简单的工作）；3分：重度残疾（残疾，生活不能自理）；2分：植物生存，仅有最小反应（如随着睡眠／清醒周期，眼睛能睁开）；1分：死亡。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件对数据进行处理，2组计量资料的比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗效果比较 观察组恢复良好率明显高于对照组（P＜0.05），病死率则明显低于对照组 （P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者预后比较 ［n（%）］

2.2 并发症 治疗过程中出现的并发症包括肺部感染、应激性溃疡、肾功能损害、肝功能损害、凝血异常、迟发性血肿。观察组总体并发症发生率64.7%（44／68），对照组总体并发症发生率71.4%（60／84），两者比较差异无统计学意义（χ2=0.786，P=0.375），见表2。

表2 2组并发症比较 （n）

3 讨论

重型颅脑损伤病情危重，治疗效果欠理想，具有致残率、病死率高的特点。患者受伤后，机体发生一系列十分复杂的病理生理变化，其机制目前不是十分清楚。颅脑损伤后继发脑水肿、颅内高压、脑缺血缺氧是加重脑组织损伤的重要因素［1］。亚低温治疗是一种用物理或化学方法将患者的体温降低到预期水平而达到治疗疾病目的方法，1938年美国医师首先使用亚低温治疗重度颅脑损伤，之后有关亚低温治疗颅脑损伤的研究逐渐增多。研究证实，亚低温对颅脑损伤、脑缺血、脑出血具有较好的保护作用，能显著提高患者的恢复良好率，改善伤后神经功能预后。McIntyre等［2］对12个随机对照试验进行汇总分析，结果发现亚低温治疗可降低颅脑损伤的病死率和不良预后的发生率。盖延延等［3］对国内15个随机对照研究共计1 606例重型颅脑损伤患者进行Meta分析，结果显示亚低温治疗组的预后良好率显著高于常温对照组，病死率明显低于常温对照组。研究分析，亚低温对颅脑损伤的脑保护作用机制主要有以下几个方面［4］：（1）降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸堆积。（2）减少钙离子内流，阻断钙超载，保护脑细胞膜结构。（3）抑制脑损伤后乙酰胆碱、谷氨酸、自由基、多巴胺、甘氨酸、去甲肾上腺素和5-羟色胺的生成释放，从而减轻其对脑细胞的损害。（4）维持及保护血脑屏障，减轻脑水肿。

亚低温治疗对颅脑损伤的保护作用已得到广大临床医生的认可，许多医院都应用亚低温治疗重型颅脑损伤，但对于亚低温治疗的疗程目前无统一的治疗标准，美国医师通常采用24～48h短时程亚低温治疗，也有学者主张采用7～14 d长时程疗法。有报道延长亚低温治疗时间，导致并发症的概率增加［5］，但亦有报道延长亚低温时程，并发症未见明显升高［6］。本研究对68例重型颅脑损伤患者进行长时程亚低温治疗（7～14d），结果显示观察组的恢复良好率显著高于对照组（P＜0.05），病死率明显低于对照组（P＜0.05）。观察组并发症发生率64.7%（44／68），对照组并发症发生率71.4%（60／84），2组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。我们认为，长时程亚低温治疗的疗效明显好于短时程亚低温治疗，并未增加并发症的发生。虽然延长亚低温治疗疗程能改善重型颅脑损伤的预后，但患者的伤残率和病死率仍然相对较高，并发症亦较多。因此，探讨更为合理、有效的治疗方法尤为重要。

［1］ Boto GR，Gomez PA，De La Cruz J，et al.Severe head injury and the risk of early death［J］.J Nenrosurg Psychiatry，2006，7（9）：1 054-1 059.

［2］ McIntyre LA，Fergusson DA，Heben PC，et al.Prolonged therapeutic hypotherrnia after traumatic brain injury in adults：a systematic review［J］.JAMA，2003，289：2 992-2 999.

［3］ 盖延廷，盛罗平，陈仁辉，等 .亚低温治疗重型颅脑损伤的Meta分析 ［J］.中华创伤杂志，2007，11（23）：824-828.

［4］ Jiang JY，Xu W，Li WP，et al.Effect of long-term mild hypothermia or short-term mild hypothermia on outcome of patients with severe traumatic brain injury ［J］.Cercb Blood Flow Metab，2006，26（6）：771-776.

［5］ 董华东，黄海能，赵邦，等 .亚低温治疗重型颅脑损伤的临床疗效观察［J］.中国实用医药，2009，15（4）：21-22.

［6］ 冯金周，钱骏，刘发健，等.动态亚低温治疗重型颅脑损伤［J］.中华神经医学杂志，2009，2（9）：187-189.