慢性心衰患者QRS时程和新发房颤的相关性研究

王淑云 于影 公永太 邸波

慢性心衰患者QRS时程和新发房颤的相关性研究

王淑云 于影 公永太 邸波

目的探讨慢性心衰患者QRS时程（QRSd）增宽对新发房颤的预测价值。方法选择患有心衰但无房颤病史的患者1098例，将其分为三组：QRSd≤120 ms、120 ms＜QRSd＜150 ms及QRSd≥150 ms组，随访跟踪各组新发房颤的概率。通过二元分析和多元logistic回归分析探讨QRS时程和房颤新发概率之间的相关性。结果对患者群体的统计表明，房颤的新发概率为35.7%。通过二元分析发现，房颤的新发概率存在组间差别（21.7%、35.9%、42.5%，P＜0.01）；进一步通过多元回归发现，QRS时程是独立的影响因素。结论QRS是慢性心衰患者新发房颤的独立预测因素。

QRS时程； 慢性心力衰竭； 新发房颤

房颤是最常见的心律失常，也是心衰患者最常见的并发症。心衰越严重，房颤的发病率也越高。心功能Ⅰ级患者房颤的发生率是5%，而心功能Ⅳ级患者房颤的发生率则高达50%[1,2]。房颤将会大大增加患者心血管疾病的发病率和死亡率，因此，通过其他简洁的方式如心电图，提前预测房颤的发生风险具有非常重要的意义。本研究通过对没有房颤病史的心衰患者进行跟踪随访调查，探讨QRS时程对新发房颤的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择1098例2011年4～9月就诊于哈尔滨医科大学附属第一医院的心衰患者，男性患者 506 例（46．1%），年龄 32～79（48．70±12．95）岁。排除标准：①年龄＞80岁；②入选时或之前有房颤（包括阵发、持续和永久性房颤）；③排除各种原因引起的急性心衰；④排除其他可能引起QRS时程改变的心脏疾病，如心肌病、先心病、束支传导阻滞等，通过超声心动图检查排除各种瓣膜性心脏病。

1.2 方法 患者入院时进行详细的登记，包括基本资料如年龄、性别、心率、血压、射血分数、NYHA分级、QRS时程等，病史如高血压、糖尿病、冠心病、心衰和房颤等，以及服药史如ACEI、β受体阻滞剂和他汀类药物等。NYHA分级参照Framingham心衰标准。患者出院后进行长达24个月（2011年10月至2013年9月）的跟踪随访。随访期间，有无临床症状，都要求患者每个月做一次心电图或Holter。心电图采用日本6511型心电图机，描记常规12导联，定准电压10 mm/mV，纸速25 mm/s。

1.3 统计学方法 采用SPSS 15．0软件做统计分析。按照QRS时程长度将患者分成3组，正常（QRSd≤120 ms）、较宽（120 ms＜QRSd＜150 ms）和很宽（QRSd≥150 ms）组。利用二元分析研究不同QRS分组中新发房颤的概率是否存在组间差异。通过多元logistic回归分析得到QRS时程危险度估计值，用OR值及95%可信区间表示。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料统计 患者的基本统计资料如下：平均年龄（58．70±12．95）岁，男性患者占 48．9%（537例），射血分数（EF）平均值为（34．6±11．21）%。QRS时程正常的患者占35．7%（392例），QRS时程较宽的患者占 34．2%（376例），严重增宽的患者占30．1%（330例）。心功Ⅲ级或Ⅳ级的患者占 26．4%（290例）；冠心病患者占 35．2%（387例），糖尿病患者占 12．3%（135 例），高血压患者占 26．4（290例），新发房颤患者的比例是35．7%（392例）。

2.2 分组患者的特征 按照QRS时程宽度分组后，各组患者的特征见表1。QRS时程较宽的患者一般年龄偏大（P＜0．01），射血分数较低（P＜0．01），有较严重的心衰（P＜0．01），而且有较高的收缩压（P＜0．05）。房颤的发生率是 35．7%，其中阵发性房颤的发生率为45．8%，持续性房颤为42．6%，未知类型为11．6%。QRS时程正常的患者房颤的发生率为21．7%，QRS时程较宽的患者房颤的发生率为35．9%；QRS时程很宽时，房颤的新发率上升到42．5%（P＜0．01）。房颤的发生率随着心衰的逐渐严重而上升，NYHAⅠ～Ⅳ级患者的发生率依次为25%、28%、38%和 46%（P＜0．01）。对每一个 NYHA分级，QRS时程和房颤的发生率之间也存在相关性（NYHAⅠ级到Ⅲ级 P＜0．01，而 NYHA Ⅳ级 P＜0．05）。NYHAⅣ级的患者中，QRSd＜120 ms者房颤的发生率为30%，而QRSd≥150 ms者房颤的发生率为54%。服用药物史未呈现分组差别。

2.3 多元回归分析 从表1可以看出，QRS时程存在很多协变因素，比如性别、年龄、射血分数、心率、血压，以及相关疾病如糖尿病、冠心病等。这些因素都有可能影响房颤的发生，而且相互之间可能存在影响。为了更好地分析QRS时程与房颤之间的独立性关系，需要对房颤的各种危险因子做多元logistic回归分析。从表2回归分析结果可以看出，即使考虑了各种影响因素，QRS时程仍然和房颤之间存在关联。QRSd＜120 ms组与QRSd≥150 ms组的 OR 值为 0．806，置信区间为 0．070～0．987；而120 ms≤QRSd＜150 ms组与 QRSd≥150 ms组的OR 值为 0．867，置信区间为 0．648～1．436。另外，即使将QRS时程转化为基数变量，其仍然是房颤的危险因子（OR=1．28，置信区间 1．17～1．40）。这说明，随着QRS时程从一个分组增加到下一个分组，房颤的奇异率增加28%。

表1 分组患者的特征（±s）

表1 分组患者的特征（±s）

房颤（%）正常组 52．61±16．57 47．5 72．30±8．52 125．61±11．22 77．00±15．42 39．40±11．07 27．94 11．7 35．3 21．9较宽组 58．89±13．07 48．8 78．25±8．03 132．25±15．55 80．60±9．66 32．95±14．35 35．81 13．5 34．8 35．9很宽组 63．76±10．90 50．1 80．13±10．22 134．40±22．80 80．50±8．49 27．13±12．03 41．50 12．5 36．7 42．5 P 值 0．005 0．090 0．020 0．040 0．220 0．001 0．007 0．130 0．180 0．003组别 年龄（岁）男性（%）心率（次/min）收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）EF（%）NYHAⅢ/Ⅳ级（%）糖尿病（%）冠心病（%）

表2 多元回归分析

3 讨论

QRS时程增宽是由于心室细胞横轴管的扩张和管腔的纤维化，阻碍兴奋从细胞表面到细胞内的传递造成的[3]。而房颤的第一天就存在电重构，电重构和随之而来的结构重构（纤维化）导致兴奋的传导速度下降，成为房颤产生的基础[4]。所以从电生理的角度看，QRS增宽和房颤可能存在内在的关联。另一方面，一个宽的QRS时程往往和心肌病和更严重的左心室功能异常相关[5,6]。所以有理由相信，具有较宽QRS时程的心衰患者发生房颤的概率较高。探讨QRS宽度对心衰患者新发房颤的预测效应，不仅为心衰患者提供新发房颤更加可靠的预测指标，而且为临床上对患者进行提前治疗提供指导。

Whitbeck等[7]跟踪了参与AFFIRM试验的患有心衰和房颤的患者，发现QRS时程增宽能导致患者心血管病死亡率和全因死亡率的大幅上升。El-Chami等[8]研究了ADVANCENT数据库中左心室功能不全患者（LVEF＜40%）QRS时程和房颤的相关性，在校正了和房颤相关的各种其他因素后，QRS时程宽度仍然和房颤存在强烈的相关性。这说明，QRS时程可以作为心衰患者房颤的一项独立影响因子。但是，QRS宽度能否作为预测新发房颤的独立预测因子却无定论。本研究发现，QRS时程对于新发房颤具有强烈的预测价值。当QRS时程正常时，房颤的新发概率仅为21．7%；当QRS时程稍微增宽时（120 ms≤QRSd＜150 ms），概率上升到35．9%，而当QRSd增宽严重时，新发房颤的概率上升到42．5%。本研究结果表明，随着QRS时程的增宽，心衰患者新发房颤的概率逐渐上升。而且多元回归分析显示，QRS时程可以作为心衰患者新发房颤的一项独立预测因子。

综上所述，简单、经济、快捷、方便的QRS时程分析，可以有效地为心衰患者新发房颤提供预警，不仅方便临床对心衰患者的治疗，而且患者自身也可以在医生的指导下随时自行对心衰状况做初步的分析。所以，QRS时程不仅可以辅助临床对房颤的初步诊断，而且可以有效地降低房颤的发生率。

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Correlation of QRS duration with new-onset atrial fibrillation with chronic heart failure

WANG Shu-yun＊，YU Ying，GONG Yong-tai，et al.＊Inner Mongolia University for the Nationalities，Tongliao 028000，China

ObjectiveTo investigate the predictive value of QRS duration（QRSd）to new-onset atrial fibrillation with chronic heart failure.Methods1098 patients with chronic heart failure but without atrial fibrillation history were selected for follow-up studies.They were divided into three groups（QRSd≤120 ms，120 ms＜QRSd＜150 ms and QRSd≥150 ms），and the new-onset probability of atrial fibrillation were recorded.The correlations between the QRS duration and the probability of new-onset atrial fibrillation were analyzed by bivariate analysis and multivariable logistic regression.ResultsIn cohort analysis，the new-onset probability is 35.7%.According to the bivariate analysis，there was obvious difference with the probability of new-onset atrial fibrillation between three groups（21.7%，35.9%，42.5%，P＜0.01）.Furthermore，multivariate logistic regression shows thatQRS duration was an independent predictive factor for new-onset atrial fibrillation．ConclusionQRS duration can be an independent predictive factor for the new-onset of atrial fibrillation to patients with chronic heart failure．

QRS duration； Chronic heart failure； New-onset atrial fibrillation

028000 通辽市，内蒙古民族大学蒙医药学院（王淑云）；内蒙古民族大学附属第一医院心内科（于影）；哈尔滨医科大学附属第一医院心内科（公永太），肾内科（邸波）

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．01．008

R541.6

A

1672-5301(2014)01-0026－03

2013-10-16）