大剂量甲基强的松龙冲击疗法对急性视神经炎的疗效及自身免疫抗体的影响

陈 萍

重庆市长寿区人民医院眼科 重庆 401220

急性视神经炎（optic neuritis，ON）是指累及视神经急性或亚急性的炎性脱髓鞘眼底病变，可引起视力明显下降，多由全身或局部感染、中枢神经系统脱髓鞘疾病、代谢障碍和中毒，以及自身免疫性疾病等促发，根据发病部位分为视盘炎及球后视神经炎［1］。该病主要表现为单眼或双眼视力下降，病势急剧，对视功能威胁很大，严重者可无光感，致盲率极高。该病不仅病程迁延、易反复发作，部分患者还可转化为多发性硬化（MS）或视神经脊髓炎（NMO）［2］。视神经炎常与中枢神经系统脱髓鞘性疾病关系密切，一部分水通道蛋白4抗体（AQP4-Ab）阳性的患者，被认为与视神经脊髓炎（NMO）相关。另一方面，视神经炎患者中出现一小部分抗核抗体（ANAs）等自身免疫抗体阳性，且临床中可见到两者均为阳性的单纯视神经炎病例，从而认为AQP4-Ab和ANAs可能与急性视神经炎的发病与转归有关［3］。本研究通过大剂量甲基强的松龙冲击疗法治疗急性视神经炎患者，观察其临床疗效，以及其对AQP4-Ab和ANAs等自身免疫抗体的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2010-11—2012-11来我院诊治的急性视神经炎患者82例，男50例，女32例；平均年龄（30.1±4.3）岁。随机分为强的松组（n=41）与对照组（n=41），2组年龄、性别、病情、病程等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合视神经炎诊断标准：参照美国视神经炎研究小组（Optic Neuritis Study Group）标准：（1）急性视力严重减退，伴或不伴眼球转痛，色觉障碍；（2）符合视神经炎的任意类型的中心（或周边）视野缺损；（3）至少具备以下2项之一：相对性瞳孔传人障碍、视觉诱发电位异常；（4）无压迫性、缺血性、中毒性、遗传性、代谢性和侵润性视神经病临床和实验室证据；（5）视乳头正常或轻度水肿、出血；（6）无急性视力下降的视网膜疾病和其他眼部、神经系统疾病的临床和实验室证据［4］。排除标准：视觉电生理P-VEP检测正常，结合发病情况诊断为癔病和伪盲者；遗传性、缺血性、糖尿病性、酒精中毒性、药物中毒性、维生素缺乏性视神经病变；眼底荧光血管造影检查诊断为假性视乳头水肿、视盘血管炎、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、黄斑囊样水肿等病者；CT检查发现眶内或颅内占位性病变；脑血管病、脑膜炎引发眼科疾病；mtDNA基因检测线粒体基因位点突变阳性。

1.2 检测指标 所有研究对象于治疗前和治疗后检测ANAs主要包括抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（A-dsDNA）、抗着丝点抗体（ACA）及抗ENA多肽抗体谱中的抗SSA及抗SSB等，采用细胞间接免疫荧光法检测AQP4-Ab。

1.3 治疗方法 所有患者均给予抗生素、维生素以及神经营养药物等常规治疗。强的松组患者在常规治疗基础上，将1 000mg甲基强的松龙溶于500mL 5%葡萄糖溶液中静滴，1次／d，连用3～5d后停药改口服，口服强的松60mg／次，1次／d，晨起顿服，5d后逐渐减量口服50、40、30mg各3d，以后每周减5mg至停药，总疗程20d。对照组在常规治疗基础上静滴含10mg地塞米松的5%葡萄糖溶液500mL，1次／d，5～7d后减少地塞米松到5mg／次，连用5d后停药改口服，口服地塞米松3mg／次，1次／d，晨起顿服，并逐渐减量。所有患者均补钙、保护胃黏膜以预防由糖皮质激素引起的不良反应。

1.4 评价指标 治疗前后均接受视力、裂隙灯、眼底、PVEP、电脑视野（视力允许患者需行此项检查）检查。激素使用情况观察以问卷形式了解症状，以望诊检测体征，并进行体质量、血压、血糖、电解质等检查。治愈：视力（含矫正视力）恢复至发病前水平或达1.0以上，视盘出血、水肿或视网膜有出血、水肿、渗出者均吸收，视野检查基本正常；好转：视力提高视力0.1～0.4，眼底病变明显改善，视野缺损较前减轻1／3～2／3；无效：视力提高＜3行或无变化，眼底、视野病变基本无变化。

1.5 统计学分析 使用SPSS 16.0统计分析软件对研究数据进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗效果比较 强的松组患者有效率为95.12%，对照组为65%，强的松组有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=12.54，P＜0.05）。见表1。

表1 2组治疗效果比较 ［n（%）］

2.2 2组治疗前后自身免疫抗体变化情况 2组治疗前AQP4-Ab阳性率比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后强的松组AQP4-Ab阳性率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.01，P＜0.05）；2组治疗前 ANAs阳性率比较差异无统计学意义（χ2=0.05，P＞0.05），治疗后强的松组患者ANAs阳性率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.15，P＜0.05）。见表2。

2.3 2组不良反应发生率比较 2组均给予相应的治疗后，主要不良反应为视神经萎缩与视盘色稍淡，强的松组不良反应发生率为4.88%，低于对照组的26.83%，2组相比差异有统计学意义（χ2=7.41，P＜0.05）。见表3。

表2 2组患者自身免疫抗体的变化情况比较

表3 2组不良反应发生率比较 ［n（%）］

3 讨论

急性视神经炎即暴盲，是一种临床常见的内障眼病，患者突然一眼或两眼视力急剧下降，严重的甚至失明，该病致病因素有炎症、多发性硬化、B族维生素缺乏等，在临床上应及时针对该病病因开展治疗［5］。近年来，国内外采用大剂量甲基强的松龙冲击疗法治疗重症神经系统自家免疫疾病获得较好疗效，临床应用日益广泛。

视神经炎多与中枢神经系统脱髓鞘疾病、多发性硬化（MS）、视神经脊髓炎（NMO）关系密切，可以是其最初表现形式。在一部分反复发作的视神经炎患者中，作为NMO诊断指标之一的AQP4-Ab阳性率出现明显升高，其特异性靶抗原为分布于构成血脑屏障的星形胶质细胞终足上的Ⅲ型跨膜蛋白（水通道蛋白4），AQP4抗体通过血脑屏障结构薄弱的视盘区，两者结合产生免疫应答反应，从而破坏血脑屏障，最终引起神经组织脱髓鞘和轴索损害，转归为NMO的风险较大，故有学者将其归为视神经脊髓炎谱系疾病之一［6］。ANAs是一组多见于自身免疫性疾病的针对人体细胞核不同成分产生的自身抗体，包括ANA、A-dsDNA、ACA、抗ENA可提取核抗原等。

在单纯视神经炎患者中，免疫学指标（AQP4-Ab，ANAs等）对判断疾病的发展、预后可能提供帮助。视神经炎患者伴发出现自身抗体（AQP4-Ab，ANAs等）的升高，应考虑到其可能是系统性疾病的一部分，而非单纯视神经病变，对该类患者应定期随访，针对中枢和全身系统性疾病进行全面检查，早期发现其他病变，尽早明确诊断。因此，AQP4-Ab、ANAs对视神经炎的诊断与鉴别诊断很有价值，对疾病的预后、疗效的判断也是一个重要指标［7］。

甲基强的松龙是合成的糖类肾上腺皮质激素，具有强力抗炎、免疫抑制及抗过敏作用，起效迅速，与激素受体结合率高，作用长久，一般不会在体内蓄积，而且没有水钠潴留的不良反应，对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制作用也较地塞米松弱，不会导致肾上腺萎缩，可用于多种免疫疾病和器管排斥反应的治疗［8］。大剂量甲基强的松龙静滴后血药浓度比口服平均血浓度（20μg／L）高250倍，可改善水肿、改善轴索传导，缩短急性期病程及加速恢复。急性视神经炎初期因局部组织炎症水肿，阻止视神经的轴浆流动，引起视力骤降。而大剂量甲基强的松龙能迅速减轻组织炎症、水肿，减少神经细胞的凋亡，改善视神经的轴浆流动，从而恢复视神经的功能。甲基强的松龙冲击疗法的作用机制主要包括：（1）激素能够稳定溶酶体膜，抑制前列腺素合成，减轻神经元间信息传递障碍并恢复血脑屏障的完整性。（2）抑制自身免疫反应，减轻炎性细胞浸润，抑制T、B淋巴细胞产生［9］。本研究发现，大剂量甲基强的松龙冲击疗法可有效治疗急性视神经炎，不良反应小，且在研究中发现，部分视神经炎患者自身免疫抗体AQP4-Ab、ANAs出现了明显的升高，而大剂量甲基强的松龙冲击治疗，可降低患者体内自身免疫抗体AQP4-Ab、ANAs的水平，值得在临床上进一步研究并推广应用。

［1］ 刘缅 .大剂量甲基强的松龙冲击疗法在急性视神经炎治疗中的应用［J］.中国医药指南，2012，10（29）：159-160.

［2］ 颜榕，张晓君 .视神经炎临床分型与水通道蛋白4抗体［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2011，18（4）：293-294.

［3］ 张彩，王大博，白海青，等 .糖皮质激素治疗视神经炎疗效评价及影响疗效因素分析［J］.眼科新进展，2008，28（12）：923-924.

［4］ 王冬梅 .不同剂量甲基强的松龙与地塞米松治疗急性视神经炎疗效分析［J］.华夏医学，2011，24（4）：424-425.

［5］ 米彦芳，李志刚，魏秀芬 .经鼻内镜鼻窦手术治疗视神经炎13例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（15）：38-39.

［6］ 王颖云，魏世辉，范珂，等 .复发性视神经炎54例临床特点及自身免疫抗体的分布［J］.中国实用眼科杂志，2013，31（3）：346-347.

［7］ 王颖云，魏世辉 .水通道蛋白4抗体及抗核抗体在视神经炎中的分布及相关性分析［J］.中国实用眼科杂志，2012，30（11）：1 288-1 289.

［8］ 张瑛，赵蕾 .糖皮质激素联合复方樟柳碱治疗急性视神经炎临床分析［J］.实用防盲技术，2011，6（1）：11-12.

［9］ 骆贵军 .冲击疗法治疗急性视神经炎的疗效观察及相关因素分析［J］.中国实用医药，2010，5（15）：85-86.