术前视网膜光凝对增殖期糖尿病视网膜病变玻璃体手术的疗效分析

王建仓，苏 鸣，周亚莉，赵敬聪，陈 璐

(1.河北省第五人民医院眼科，河北 石家庄 050031；2.河北医科大学第四医院眼科，河北 石家庄 050011)

·论著·

术前视网膜光凝对增殖期糖尿病视网膜病变玻璃体手术的疗效分析

王建仓1，苏 鸣1，周亚莉2，赵敬聪1，陈 璐1

(1.河北省第五人民医院眼科，河北 石家庄 050031；2.河北医科大学第四医院眼科，河北 石家庄 050011)

目的评价术前视网膜光凝对增殖期糖尿病视网膜病变玻璃体手术的疗效。方法对2011年1月—2013年4月因玻璃体积血行玻璃体手术的增殖期糖尿病视网膜病变病例29例32眼进行回顾性研究。依据术前是否进行视网膜光凝分为光凝组与未光凝组。结果光凝组单纯后段玻璃体切割+视网膜光凝术11眼，联合白内障超声乳化(phacoemulsification,PHACO)+后房型人工晶体(rost chamber intra ocularens,PCIOL)术3眼，联合眼内填充物2眼(C3F8者1眼，硅油1眼)；视盘及视网膜表面纤维血管膜3眼，局限牵拉性视网膜脱离者2眼；末次随访视力，手动3眼，指数1眼，0.01～0.09者4眼，0.1～0.25者5眼，≥0.3者3眼，继发性青光眼1眼。未光凝组单纯后段玻璃体切除+视网膜光凝术10眼，联合PHACO者3眼，联合眼内填充物3眼(C3F8者1眼，硅油2眼)，2眼术中冷凝；视盘及视网膜表面纤维血管膜6眼，局限牵拉性视网膜脱离者4眼；末次随访视力，无光感2眼，光感3眼，手动5眼，指数1眼，0.01～0.09者2眼，0.1～0.25者2眼，≥0.3者1眼，继发性青光眼2眼。结论视网膜光凝是治疗糖尿病视网膜病变的有效手段，治疗后病情进展与病变程度、光凝时机、光凝方式及范围有关；及时完成完整的视网膜光凝治疗有利于控制病情进展。

糖尿病并发症；激光凝固术；玻璃体出血

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.03.030

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是引起成年人失明的主要原因之一。目前认为及时进行视网膜光凝治疗是防止DR进展和预防DR致盲的有效方法。美国糖尿病视网膜病变研究组 证实局部或全视网膜光凝能将增殖期糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,PDR) 所造成的严重视力丧失危险性减少60%。本研究对因玻璃体积血施行玻璃体手术的一组PDR病例进行分析，以探讨视网膜光凝针对怎样的DR患者效果更好，视网膜光凝是否有利于糖尿病患者的玻璃体手术。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2011年1月—2013年4月因玻璃体积血施行玻璃体手术的一组PDR连续病例，均为Ⅱ型糖尿病患者，共29例32眼，男性18例14眼，女性11例18眼，2例双眼，年龄44～62岁，平均52.1岁，依据术前是否进行过视网膜光凝分为2组。

光凝组14例16眼，2例为双眼。发现糖尿病病史1～40年，平均19.6年，其中≤5年者1眼，6～10年者4眼，>10年者11眼。首次视网膜光凝治疗至玻璃体手术间隔为1个月～2年，其中≤3个月者4眼，4～12个月者9眼，>1年者3眼。首次视网膜光凝治疗时眼底病变程度，重度非增殖期5眼，增殖期11眼(仅有视网膜新生血管3眼，出现视盘新生血管3眼，合并少量玻璃体出血5眼)。术前检查结果如下。①裸眼视力，手动3眼，指数5眼，0.01～0.09者4眼，0.1～0.25者3眼，0.3～0.4者1眼；②非接触眼压，10.5～24.8mmHg，平均16.2mmHg，高眼压1眼；③人工晶体2眼(先视网膜光凝者1眼，先完成白内障手术者2眼)；④术眼B超，提示玻璃体完全后脱离者12眼，不完全后脱离者4眼。

未光凝组15例16眼，1例为双眼。发现糖尿病病史2～30年，平均13.5年，其中≤5年者4眼，6～10年者5眼，>10年者7眼。术前检查结果如下。①裸眼视力，光感1眼，手动 9眼，指数3眼，0.01～0.09者1眼，0.1～0.25者2眼；②非接触眼压，9.0～24.8mmHg，平均13.9mmHg，高眼压2眼；③人工晶体1眼；④术眼B超，提示玻璃体完全后脱离者14眼，不完全后脱离者2眼。

1.2 方法:所有病例均由同一位医生用同一台ALCON玻璃体切割器在Zeiss S8手术显微镜下完成。2%利多卡因+0.75%布必卡因等量混合液3～5mL术眼球后麻醉,先行白内障摘除的术眼,采用超声乳化方法，12 点位角巩缘切口,连续环形撕囊,直径约6.5mm,晶状体囊下及层间水分离,吸除碎核后抽吸残余皮质,10-0 尼龙线1 针缝合切口。至眼内玻璃体视网膜手术完成后,再拆除角巩膜缝线,植入折叠式人工晶体,然后置换出前房黏弹剂，10-0尼龙线1 针缝合切口。

玻璃体视网膜手术采用经扁平部密闭式玻璃体切除术。常规扁平部巩膜三切口,建立灌注后,固定角膜接触环镜，先切除中轴部玻璃体或同时存在的积血，然后切除增殖条索,剥除视网膜前增殖膜,此时易引起出血,一般采用提高灌注压或眼内电凝止血。在巩膜外顶压下尽量清除基底部玻璃体,裂孔和视网膜缺损的封闭则采用眼内电凝、光凝或直视下的经巩膜外冷凝,以及选用合适的眼内填充物,填充前行完全性气-液交换；视眼底激光斑情况予以全视网膜光凝或补充光凝，激光器为Zeiss VISULAS 532s。术毕球旁注射地塞米松2.5mg,结膜囊内涂典必殊眼膏。

2 结 果

2.1 手术方式：光凝组单纯后段玻璃体切割+视网膜光凝术11眼，联合联合白内障超声乳化(phacoemulsification,PHACO)+后房型人工晶体(rost chamber intra ocularens,PCIOL)术3眼，均一期植入人工晶体，联合眼内填充物2眼(C3F8者1眼，硅油1眼)。术中眼内光凝能量130～260mW,时间200ms，点数为212～2 014点，5眼超过1 000点。

未光凝组单纯后段玻璃体切除+视网膜光凝术10眼，联合PHACO者3眼，均一期植入人工晶体，联合眼内填充物3眼(C3F8者1眼，硅油2眼)，有2眼术中实施了冷凝封闭周边视网膜裂孔。术中眼内光凝能量140～240mW,时间200ms，点数为726～2 110点，24眼超过1 000点。见表1。

表1 2组手术方式比较 (眼)

PHACO：phacoemulsification

2.2 术中眼底所见：光凝组玻璃体完全后脱离者12眼，不完全后脱离者4眼。视盘及视网膜表面有纤维血管膜者11眼(视盘及鼻侧者5眼，后极部血管弓4眼，周边部者2眼)，伴有局限性牵拉性视网膜脱离者2眼。未光凝组玻璃体完全后脱离者14眼，不完全后脱离者2眼。视盘及视网膜表面有纤维血管膜者13眼(视盘及鼻侧者5眼，后极部血管弓6眼，周边部者2眼)，伴有局限性牵拉性视网膜脱离者5眼。

2.3 术后随访：光凝组随访期内1眼因继发性青光眼施行硅油取出术，3眼施行PHACO+PCIOL术。未光凝组随访期内2眼施行硅油取出术，5眼施行PHACO+PCIOL术，3眼术后因视网膜脱离再次手术填充硅油。有1眼发生继发性青光眼，为硅油眼，予硅油取出。

2.4 术后末次随访视力：光凝组手动 0眼，指数3眼，0.01～0.09者5眼，0.1～0.25者5眼，0.3～0.4者3眼。未光凝组光感3眼，手动 5眼，指数1眼，0.01～0.09者4眼，0.1～0.25者2眼，≥0.3者1眼。见表2。

2.5 光凝组末次随访视力：光凝组首次视网膜光凝治疗时依眼底病变程度分为重度非增殖期组和增殖期组，末次随访视力对比，见表3。

表2 2组术前及末次随访视力比较 (眼)

NLP：no light perception;LP:light perception;HM:hand movement;FC:counting fingers

表3 光凝组重度非增殖期与增殖期末次随访视力比较 (眼)

HM:hand movement;FC:counting fingers

3 讨 论

DR是一种微血管病变，是当今四大致盲眼病之一。大量临床对照研究已证实及时进行视网膜光凝治疗是防止DR进展和预防DR致盲的有效方法[1]，其机制[2]是激光破坏了一部分高耗氧的光感受器色素上皮复合体,降低了视网膜的耗氧量,同时增加了脉络膜毛细血管对内层视网膜的供氧,减少因缺血诱导的新生血管生长因子的合成和释放,抑制了新生血管的生成,并促进已形成的新生血管消退,最终延缓了PDR的进展。本研究依据玻璃体手术前是否进行过视网膜光凝将患者分为光凝组和非光凝组，2组手术方式进行对比。光凝组有11眼进行了单纯玻璃体切除+眼内光凝术，3眼联合白内障超声乳化，全部一期植入人工晶体，1眼注入了硅油；而未光凝组只有10眼进行了单纯玻璃体切除+眼内光凝术，3眼联合白内障超声乳化，3眼一期植入人工晶体，有2眼注入了硅油。可见，未光凝组在手术操作上相对复杂，究其原因，可能是因为光凝组患者在术前施行局部或全视网膜光凝，一部分光感受器色素上皮复合体已经被破坏，视网膜表面增殖膜范围小，与视网膜粘连不紧密，不易形成牵拉性视网膜脱离或裂孔，周边玻璃体视网膜界面增殖反应轻，补充激光即可，有利于手术操作。2组术前及末次随访视力比较可以发现，光凝组的术前视力整体分布要好于未光凝组，术后光凝组的随访视力明显提高，5眼0.1～0.25，3眼≥0.3；而未光凝组却两级分化，出现3眼光感，而≥0.3的亦有1眼。3眼光感中2眼术后发生视网膜脱离，视网膜缩窄，1眼发生新生血管性青光眼。可见未光凝组存在晚期PDR患者，因为伴有视盘萎缩、视网膜血管闭塞、光定位不准、新生血管性青光眼等严重缺血改变而视力预后差，而不伴有缺血或仅有单纯玻璃体积血者，视力预后较好[3-4]。在光凝组却未出现这些危象，说明早期视网膜光凝虽不能显著提高视力，但可以控制病情，稳定视力，避免极端情况的发生。

随着PDR严重程度的增加，视网膜功能进一步变差，术后视力不改善也加重[5]。当DR进入重度非增殖期时即可进行全视网膜光凝。标准的视网膜光凝范围包括视盘上下和鼻侧缘外各1视盘直径,黄斑中心凹上下与颞侧各2视盘直径,保留视盘黄斑束及颞侧上下血管弓之间的后极部,向周边至赤道部或略超过赤道(越过涡静脉)。一般分为4次完成,每次间隔时间为1周。光凝组有4眼在术中发现未完成视网膜光凝治疗。究其原因：①瞳孔因素，糖尿病患者病程越长，眼部病情越重，瞳孔越难散大,导致周边部光凝范围不够,全视网膜光凝疗效常不满意；②晶体后囊下混浊，糖尿病患者晶体后囊下常呈锅巴样混浊，影响后极部视网膜的光凝治疗；③人工晶体眼，白内障术后人工晶体边缘与瞳孔边缘形成多重屈光参差，将导致周边部光凝范围不够，如果同时存在晶体后囊膜混浊，将使激光束发生散射，无法在视网膜上聚焦形成光斑；④玻璃体混浊，玻璃体出血后往往形成下方玻璃体絮状混浊，遮挡下方视网膜，影响光凝实施。因此，DR的治疗一定要乘早，越到晚期，制约因素越多。

总之，视网膜光凝和玻璃体手术是治疗PDR的有效方法，糖尿病患者应重视眼部检查，早期发现病情，及时治疗。

[1]金慧映,杨晓璐,谢田华,等.黄斑局灶/格栅样光凝联合全视网膜光凝治疗重度非增殖性糖尿病视网膜病变的临床分析[J].上海交通大学学报：医学版,2012,32(2):185-188.

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[5]张英楠,陈晓隆.玻璃体切割术治疗增生性糖尿病视网膜病变[J].眼科新进展，2012,32(1)：56-58.

2013-10-15；

2013-11-12

王建仓(1973-)，男，河北晋州人，河北省第五人民医院副主任医师，医学硕士，从事视网膜玻璃体疾病诊治研究。

R774.1

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1007-3205(2014)03-0333-03

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