对脑卒中后吞咽障碍患者实施康复护理的实用性研究

2014-09-15金福英北京市密云县中医医院康复科北京密云101500

河北医科大学学报 2014年3期

关键词：摄食障碍康复

金福英(北京市密云县中医医院康复科，北京密云 101500)

·临床护理研究·

对脑卒中后吞咽障碍患者实施康复护理的实用性研究

金福英(北京市密云县中医医院康复科，北京密云 101500)

脑血管意外；吞咽障碍；康复护理

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.03.038

吞咽障碍是脑卒中常见的症状之一，其发生率为51%～73%[1]。吞咽障碍可造成患者饮水呛咳、吞咽困难、脱水、营养不良等并发症，也可引起吸入性肺炎，甚至窒息死亡。因此，对脑卒中后吞咽功能障碍患者实施康复训练及护理，可明显改善患者吞咽功能，对减少并发症具有十分重要的意义。笔者对30例卒中后伴吞咽障碍的患者实施了康复护理，并与仅采用基础护理的卒中后伴吞咽障碍的30例患者进行对照观察，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2008年8月—2011年8月我院收治的初次发病的脑卒中患者60例，均经临床及头颅CT确诊，并符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制度的诊断标准[2]，经过洼田饮水试验筛选均伴有不同程度的吞咽障碍。按随机数字表法分为康复组30例，男性16例，女性14例，年龄40～76岁，平均(52.3±10.8)岁，其中脑出血13例，脑梗死17例；对照组30例，男性18例，女性12例，年龄36～78岁，平均(53.6±11.2)岁，其中脑出血15例，脑梗死15例。2组性别、年龄、吞咽能力分级差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 吞咽功能筛查：参照洼田饮水试验[3]判断吞咽障碍程度。正常，5s内将30mL温水1 次咽下，无呛咳，可正常摄食吞咽障碍；轻度吞咽障碍，5s内1次饮完，有呛咳，有吞咽障碍，但完全能经口摄食；中度吞咽障碍，5～10s内分若干次饮完，有呛咳，能部分经口摄食，但不能维持营养；重度吞咽障碍，10s 内不能将水饮完，多次发生呛咳，完全不能经口摄食。吞咽功能的筛查由经专业训练的医务人员在脑卒中患者经口进食、进水前完成(在入院24h内进行)[4]。

1.3 康复护理方法：2组患者均给予神经内科常规治疗及一般护理。对照组进行心理护理及临床基础护理，并由康复护士指导患者及家属进行简单的吞咽功能训练，指导进食体位、食物性状及出现呛咳的处理方法。康复组是在患者生命体征平稳、神经学症状无进展24h后、在一般护理的基础上，根据患者吞咽障碍轻重进行针对性吞咽训练及护理。

1.3.1 心理护理：卒中后吞咽障碍患者同时伴有多种障碍并存，且受呛咳、误吸的影响，易出现焦虑、抑郁等恐惧心理，甚至有些患者拒绝进食，不配合治疗，因此，建立良好的护患关系是心理康复的第一步。护士应随时注重安慰和疏导工作，对患者及家属进行相关疾病的知识宣教，使患者能正确认识疾病，配合治疗，让其有积极、放松的心态，增强战胜疾病的信心。

1.3.2 吞咽肌功能训练及护理：(1)重度吞咽障碍，不能经口进食，为防止吸入性肺炎和保证患者的生理需要，按鼻饲护理常规给予鼻饲进食，可选择牛奶、鸡汤、鱼汤等，每次200～400mL，温度38～40℃为宜，每天4～6次。在鼻饲期间，鼓励患者经口进食，当进食量恢复生理需要量一半以上、连续2d无呛咳时，可拔除胃管，避免长期鼻饲所致吞咽、咀嚼系统的废用性萎缩。不具备拔管条件的患者每周更换胃管1次。平时训练患者做空吞咽动作。基本完成吞咽过程者应尽早拔除胃管，进行吞咽功能康复训练。(2)中度吞咽障碍，针对不同的吞咽肌群，分别进行功能训练。①舌运动训练，护士用冷藏后的纱布数块，将其舌头包住，进行上下左右运动，也可让患者张口，用凉纱布按摩舌体，增加舌面的感觉。②颊肌、喉部、咽部的内收运动，做鼓腮、吹气、吸吮、深呼吸等训练。③下颌运动训练，轻轻拖住其下颌，让患者张口闭口，下颌向两侧运动，咬动牙齿等。④舌吞咽反射训练，用手指上下按摩甲状软骨及下颌下方的皮肤，引起下颌的上下运动及舌的运动。以上训练每日2次，每次15～20min。⑤咽部冷刺激及空吞咽，棉棒用冰冻的清水或生理盐水，直接刺激患者软腭、舌根、腭弓、咽后壁等部位后，嘱患者进行空吞咽。训练患者用鼻深吸气。每日三餐前进行此项训练，有利于患者形成条件反射。(3)轻度吞咽障碍，(摄食训练)轻、中、重度吞咽障碍的患者，经过吞咽肌功能训练有一定的吞咽能力后，方可进行摄食训练。①进食的体位，半卧位，躯干上抬30°，头颈前屈，患肩用枕垫起，这有利于口腔障碍患者食团向咽部运送。坐位，患者生命体征平稳，坐起时无体位性低血压反应，即可坐位进食，这样容易引起吞咽反射。②食物选择，食物的形态应根据患者的情况，从流质、半流质逐渐过渡到普通食物，避免黏性、干燥和难以咀嚼或容易分散的食物。③一口量，一口量过多，口腔控制困难，食物会从口中漏出或引起咽部食物残留导致误咽；过少，刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般以3～5mL为宜，然后酌情增加。④进食方法，训练患者掌握空吞咽与交互吞咽、侧方吞咽、点头样吞咽的方法，进食前先空咽几次，护士使用金属勺将食团放在患者口腔健侧后用匙轻压舌部，以刺激吞咽反射，提高吞咽功能，提高清除咽部残留食物的能力，减少误咽的发生。

1.3.3 误咽的预防及呛咳的处理：做好口腔护理；协助患者头颈部运动，防止颈部后倾、肌肉挛缩所致的吞咽不利，指导患者训练吞咽的方法，加强咳嗽训练，建立排出气管异物的防御反射。出现呛咳时，立即扶托患者弯腰低头，使下颌靠近胸前，在患者肩胛骨之间快速连续拍击，迫使食物残渣咳出，必要时使用吸引器将异物吸出。

1.4 评价标准：护理干预30d评价。

1.4.1 疗效判定标准：根据藤岛一郎吞咽疗效评价标准[5]和洼田饮水试验[3]进行评价。治愈，吞咽功能恢复正常；显效，重度变为轻度；有效，重度变为中度，中度变为轻度；无效，无变化。

1.4.2 合并症评价标准：肺炎，有发热，痰量增加，肺部X线检查有肺炎改变。腹泻，大便次数≥3次/d，稀薄或含有脓液及血液。脱水，皮肤黏膜干燥，弹性差，少尿。营养不良，测量血浆蛋白、淋巴细胞计数和氮平衡，如果这些指标低于特定人群范围，就被认为存在营养风险或营养不良。

2 结果

2组吞咽功能总有效率比较，康复组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组并发症发生率比较，康复组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1，2。

表1 2组吞咽功能疗效比较 (n=30，例数，%)

*P<0.05与对照组比较(χ2检验)

表2 2组并发症发生率比较 (n=30，例数，%)

*P<0.05与对照组比较(χ2检验)

3 讨论

吞咽障碍是由于中枢神经系统损害所致，急性脑卒中后出现吞咽障碍。临床上通常用鼻饲来维持患者的营养，长时间会造成患者营养失调，咽、腭、舌肌废性萎缩，不利于吞咽功能的重建。吞咽障碍后，由于吞咽动作无力,食物吞咽不完全而残留于咽部，在呼吸时进入气管或由于吞咽反射失调气管闭锁不全导致误吸。

通过吞咽训练，增强肌肉收缩和舒张的力量，改善肌肉的协调性及控制能力，用冰刺激使咽部肌肉收缩，减少腺体分泌，有效提高软腭、咽、口腔及咽后壁的感觉功能，有利于吞咽条件反射的形成；通过科学摄食训练，包括体位、食物性状及一口量等均有利于食团向舌根运送，增加吞咽功能，改善营养，减少吸入性肺炎的发生。护理的关键是加强基础训练，帮助患者建立切实可行的摄食方法。采用功能强化训练，重建失去的运动功能程序，完成卒中后脑损伤的代偿功能的重组，能提高吞咽功能，避免或减少并发症的发生[6]。

另外，卒中患者极易产生心理和情感障碍，直接影响患者的康复效果。脑卒中患者伴有大脑皮质功能紊乱，使得高级神经系统对感情的控制失常，致使情绪波动，又因脑卒中发病急，患者往往并存几种功能障碍，生活不能自理，容易出现恐惧心理，尤其吞咽障碍的患者出现流涎、口角歪斜、饮水呛咳等症状时易产生悲观绝望心理，医护人员必须关注患者心理问题，及时疏导，予以解决。因此，心理护理贯穿康复的全过程，做好心理护理是训练成功的基础和保证。

研究[7-8]发现，对脑卒中后吞咽功能障碍患者实施康复训练及护理，能有效改善吞咽功能，降低因吞咽障碍所引起的相关并发症的发生率。同时改善患者的心理状态和营养状况，提高患者的自理能力和生活质量，提高患者回归社会的能力[9-10]。笔者认为脑卒中伴吞咽障碍的患者只要生命体征平稳、意识清楚，对简单指令能作出正确反应即可进行吞咽训练，康复护理对脑卒中后吞咽功能障碍患者具有实用价值，在医院及社区值得推广应用。由于我院初步开展此项技术，完成观察的例数尚少，针对吞咽障碍的评估还较为简单，有待在今后的工作中改进提高。

[1]赵明娟,张金涛.脑血管疾病吞咽障碍研究进展[J].康复理论与实践,2009,2(15):143.

[2]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380.

[3]刘丽,曹红梅.康复护理对脑卒中伴吞咽功能障碍患者的影响[J].护理实践与研究,2013,10(14):12.

[4]张通.中国脑卒中康复治疗指南[M].北京:人民卫生出版社，2011:110-120.

[5]藤岛一郎.脑卒中的摄食咽下障碍[M].东京：医齿药出版株式会社，1999：87.

[6]古琨如，余瑾，杨海芳.脑卒中吞咽障碍患者的管理[J].中国康复，2011，26(2):147.

[7]申健，邓红亮，崔艳.早期综合康复治疗对急性脑卒中患者吞咽困难的疗效评价[J].山东医药，2011，51(52):91-92.

[8]姚孟英，许爱国，张庆宪.吞咽康复治疗对脑卒中相关性肺炎的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2012，34(5):376-378.

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[10]杨姮.达标理论在脑卒中后吞咽障碍病人康复护理中的应用[J].全科护理，2012,10(1A):91-92.

2013-08-19；

2013-11-06