SLIPA喉罩联合无肌松全麻在主动脉夹层介入手术中的应用

贺伟忠 闫国忠 厉海英 张雷光

SLIPA喉罩联合无肌松全麻在主动脉夹层介入手术中的应用

贺伟忠 闫国忠 厉海英 张雷光

目的 研究无肌松全麻联合SLIPA喉罩置入对主动脉夹层介入手术围术期应激反应的影响。方法 选择主动脉夹层择期行介入下覆膜支架置入术患者44例，随机分为观察组和对照组，每组22例。对照组全麻使用肌松药并插入气管导管，观察组采用无肌松药全麻并置入SLIPA喉罩。对比手术中各时间点的平均动脉压（MAP）、心率（P）、心率收缩压乘积（RPP）、血氧饱和度（SpO2）。观察两组拔管期呛咳、躁动等拔管反应，并记录从停药到拔管（喉罩）时间、麻醉药总量。结果 对照组麻醉诱导及拔管期血流动力学波动高于观察组；严重呛咳、躁动例数高于观察组；拔管时间长于观察组；麻醉药物总量高于观察组。结论SLIPA喉罩联合无肌松全麻应用于主动脉夹层动脉瘤介入手术安全可靠，比气管插管围术期应激反应低。

SLIPA喉罩； 应激反应； 主动脉夹层

覆膜支架置入术是主动脉夹层最主要的治疗手段之一[1]。该手术操作精细、创伤小、时间短，但由于病变位于胸腹主动脉，且患者多合并高血压等内科疾病，对麻醉要求颇高，不仅要镇痛镇静可靠、血流动力学平稳，还要求术后苏醒彻底迅速[2]。我们将SLIPA喉罩结合无肌松全麻应用于此类手术，现将观察结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年12月至2014年2月在我院心胸外科住院，择期行主动脉夹层动脉瘤介入下覆膜支架置入术患者44例，年龄34～69岁，体重53～85 kg。其中Stanford B型41例，Stanford A型3例。合并高血压35例，术前血压控制在正常范围。ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，心功能分级1～2级。按照单盲、随机对照原则，将患者分成观察组和对照组，每组22例。

1.2 麻醉方法 两组患者术前常规禁食8 h、禁水4 h。入室后监测心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳（PetCO2）、脑电双频指数（BIS），行右桡动脉穿刺监测有创血压。经面罩吸纯氧5 min后，对照组患者依次静脉推注咪达唑仑5～10 mg、舒芬太尼1～2 μg/kg、维库溴铵 0.2 mg/kg、依托咪酯 0.25 mg/kg麻醉诱导，2～3 min后插入气管导管，经听诊确定气管导管位置良好，行机械通气，麻醉维持采用丙泊酚及瑞芬太尼靶控输注，并间断注射维库溴铵。观察组麻醉诱导过程中不使用维库溴铵，其余药物同对照组，诱导后置入SLIPA免充气型喉罩，麻醉维持采用丙泊酚及瑞芬太尼靶控输注，术中保留患者自主呼吸，并根据自主呼吸情况使用PSV、SIMV给予呼吸支持。两组均调整麻醉药物，稳定BIS值为45～55，术中维持液体出入量大致平衡，使患者血压、心率为基础值的80%～120%，根据动脉血气分析等结果调整酸碱及水电解质平衡。手术结束后，停止麻醉药物输注，患者清醒且符合拔管指标后拔除气管导管或喉罩。

1.3 拔除气管导管及喉罩指标 患者意识恢复，BIS>75。对照组拔管前15 min静脉注射新斯的明（0.02 mg/kg）、阿托品（0.02 mg/kg），肌张力恢复正常，握拳有力，自主呼吸平稳，PetCO2＜50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），潮气量＞8 ml/kg，自主呼吸频率＜24次/min，吞咽反射恢复。

1.4 监测指标 监测记录麻醉诱导前（T0）、置入气管导管（喉罩）后 1 min（T1）、拔除气管导管（喉罩）前（T2）、拔除气管导管（喉罩）后 5 min（T3）的平均动脉压（MAP）、心率（P）、心率收缩压乘积（RPP）、血氧饱和度（SpO2）。记录术中丙泊酚及瑞芬太尼使用总量、从手术结束到拔除气管导管（喉罩）时间，观察记录苏醒拔管期患者呛咳、躁动情况。呛咳程度评分：0分，无呛咳，顺利拔管；1分，轻度呛咳（1～2次）；2分，中度呛咳（3～5次），呛咳持续时间＜30 s；3分，重度呛咳（＞5次），呛咳持续时间＞30 s。躁动评分为：0分，安静合作，无躁动；1分，轻度焦虑，可配合；2分，中度焦虑，不配合，需固定上肢；3分，重度焦虑，定向障碍，需外力按压四肢。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件包进行统计学分析。正态分布的计量资料以±s表示，计数资料采用χ2检验，组间比较采用t检验，组内比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较 两组患者在年龄、体重、手术时间等方面比较，差异无统计学意义（P>0．05）。见表 1。

表1 两组患者一般临床资料（±s）

表1 两组患者一般临床资料（±s）

组别 例数 年龄（岁） 体重（kg） 手术时间（min）对照组 22 56.2±11.9 66.5±17.6 81.8±11.2观察组 22 57.8±10.1 68.8±18.4 79.7±12.3

2.2 血流动力学指标及SpO2比较 对照组T1、T2、T3时间点MAP、P、RPP较T0时间点显著增加（P＜0．05）；观察组 T1、T2、T3时间点 MAP、P、RPP 较 T0时间点无明显差异（P>0．05）。对照组 T1、T2、T3时间点MAP、P、RPP高于观察组，差异有统计学意义（P＜0．05）；对照组 T1、T2、T3时间点 SpO2与观察组比较差异无统计学意义（P>0．05）。见表2。

2.3 拔管期并发症比较 对照组呛咳、躁动评分高于观察组，差别有统计学意义（P＜0．05）。见表3。

2.4 拔管时间和麻醉药用量比较 对照组拔管时间长于观察组，差异有统计学意义（P＜0．05）。对照组丙泊酚、瑞芬太尼用量高于观察组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表 4。

3 讨论

主动脉夹层是主动脉壁在恶性高血压、外力等作用下导致主动脉内膜撕裂，高压血流自破口进入造成主动脉中层沿长轴分离的一种病理状态，随着病情的发展可出现假腔内大出血、心脏压塞、肝肾等重要器官缺血衰竭等并发症，危及患者生命[3]。介入下经股动脉腔内覆膜支架置入术可将近端裂口封堵，降低夹层内压力，避免夹层破裂和进一步发展，较传统开放手术具有创伤小、出血少、手术时间短、并发症低等特点，已逐渐成为治疗主动脉夹层的主要手段[4]。由于介入手术操作精细，需要绝对避免患者体动，此类手术均需在全麻下进行。气管插管下全身麻醉呼吸道保护可靠，但是由于气管插管是有创性操作，导管放置于声门下、气管内，刺激强烈，可引起血浆儿茶酚分泌增加，使血流动力学波动剧烈[5]。因此，麻醉诱导及维持阶段，需使用较大剂量的镇痛、镇静药物来抑制插管所引起的应激反应，同时必须加用肌肉松弛药使咽喉部肌肉松弛，维持气管导管的存在[6]。而介入手术麻醉，本身对肌肉松弛要求并不高，这就造成为了维持气管导管使用的麻醉药物甚至超过了手术本身的需要[7]。由于大量镇静镇痛药物及肌松药的使用，术后苏醒、拔管时间较长，呛咳、躁动等并发症较重[8]，血流动力学波动加剧，增加了夹层破裂的风险。

表2 两组血流动力学指标及SpO2比较（±s）

表2 两组血流动力学指标及SpO2比较（±s）

注：与观察组比较，aP<0．05；与 T0比较，bP<0．05

P（次/min）T0T1T2T3F值 T0T1T2T3F值对照组 93.2±4.1 106.3±9.4ab117.4±6.1ab122.8±8.8ab23.512 69.5±9.4 86.7±6.6ab91.6±7.3ab95.7±6.7ab25.385观察组 94.3±3.3 95.5±3.2 97.4±4.1 98.3±5.8 2.072 71.7±6.9 68.6±5.6 72.6±5.7 73.5±4.8 2.476 t值 1.274 7.439 6.973 8.766 0.643 6.842 7.089 8.436 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05组别 MAP（mm Hg）SpO2（%）T0T1T2T3F值 T0T1T2T3F值对照组 11437.2±298.6 14654.5±796.3ab15421.7±684.6ab16998.8±568.5ab44.987 98.3±1.1 98.5±1.5 98.4±1.2 98.2±1.5 2.564观察组 11246.3±305.6 10974.5±564.1 11467.1±549.1 10987.3±367.9 2.275 98.4±1.6 98.5±1.3 98.6±1.1 98.3±1.7 2.493 t值 0.987 5.994 7.245 8.543 0.315 0.346 0.421 0.381 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05组别 RPP

表3 两组拔管期并发症比较

表4 两组拔管时间和麻醉药用量比较（±s）

表4 两组拔管时间和麻醉药用量比较（±s）

注：与观察组比较，aP<0．05

瑞芬太尼（μg/kg）对照组 22 16.9±6.8a13.3±2.7a39.5±4.9a观察组 22 8.5±3.1 9.8±2.1 27.3±4.4 t值 9.302 7.289 7.469 P值 <0.05 <0.05 <0.05组别 例数 拔管时间（min）丙泊酚（mg/kg）

而喉罩作为一种新型喉上型通气装置，在使用时置于咽喉部、声门上,不通过声门和气管，置入时可不借助器械徒手无创操作，基本不刺激会厌、声带和气管黏膜，患者依从性较好，已在越来越多的全麻手术中取代气管导管，获得了良好的效果[9]。特别是近年出现的SLIPA免充气喉罩，外部结构与咽喉部弹性组织的解剖非常吻合，密闭性良好，因不使用气囊加压，大大降低了对口腔咽喉部黏膜的压迫[10]。我们将SLIPA免充气喉罩应用于主动脉夹层介入手术的麻醉，发现与气管插管相比，SLIPA喉罩气道保护同样严密，氧合效果满意；因采取了无肌松全麻技术，手术中我们使患者保留自主呼吸，不使用正压通气，这样就将喉罩误吸的风险降到了最低。本研究中SLIPA喉罩的使用还大大降低了围术期应激反应，较气管导管组SLIPA喉罩置入及拔出时血流动力学平稳，在维持相同的麻醉深度（BIS）下，镇痛镇静药物使用量更少。苏醒期躁动是全身麻醉的一种常见并发症，严重时可引起血压增高、伤口开裂等并发症[11]，其发生与镇痛、镇静、肌肉松弛药物的使用，苏醒时间，手术种类，麻醉操作等相关[12]。在本研究中喉罩组患者苏醒期呛咳、躁动明显的例数及严重程度都明显低于气管插管组，这可能与喉罩组气道损伤轻、麻醉药物使用较少、没有使用肌松药及苏醒时间短有关。

在无肌松全麻联合喉罩的操作中应严密观测。我们发现，部分患者术中出现自主呼吸暂停或者呼吸幅度过浅、频率过低，经采用控制通气或压力支持（PSV）、同步间歇指令通气（SIMV）等通气模式短时过渡后均好转。

综上所述，在主动脉夹层介入覆膜支架置入术中使用SLIPA喉罩联合无肌松全麻技术，通气及麻醉效果满意，围术期血流动力学平稳，全麻并发症降低。

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SLIPA laryngeal mask anesthesia combined without muscle relaxants of interventional therapy for thoracic aortic dissecting aneurysm

HE Wei-zhong，YAN Guo-zhong，LI Hai-ying，et al.Department of Anesthesiology，Kaifeng Central Hospital，Kaifeng 475099，China

Objective To study the general anesthesia without muscle relaxantcombined SLIPA LMA insertion on stress response of aortic dissection surgical intervention.Methods 44 patients of undergoing selective aortic dissection interventional with stent graft implantation were randomly divided into two groups：observation group and control group，22 cases in each group.Patients in control group were using muscle relaxants and tracheal tube insertion，observation group were inserted of SLIPA LMA underanesthesia without muscle relaxants.The mean arterial pressure at each time point（MAP），heart rate（P），rate pressure product（RPP），oxygen saturation（SpO2）were compared.The chokingand agitation due to extubation response，duration from withdrawal medication to extubation（LMA）and dose of anesthesia were recordand compared.Results The blood flow dynamics fluctuations during extubation，severe coughand agitation，duration intubation time，extubation time and dose of anesthesia medication were higher than in control group than the observation group.Conclusion SLIPA LMA combinated general anesthesia without muscle relaxants is safein intervention of aortic dissection，and perioperative the stress responses perioperation are lowerthan intubation.

SLIPA LMA； Stress reaction； Aortic dissection

475099 河南省，开封市中心医院麻醉科

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．07．013

R614.2

B

1672-5301（2014）07-0622－04

2014-04-24）