二次冠状动脉旁路移植术的临床应用

李斌 陈兴澎 王亚宏 郭小峰

二次冠状动脉旁路移植术的临床应用

李斌 陈兴澎 王亚宏 郭小峰

目的 分析探讨二次冠状动脉旁路移植术的临床应用。方法 回顾性分析22例二次冠状动脉旁路移植术患者的临床资料。结果 围手术期死亡3例。生存病例随访6～60个月，多数患者心功能改善，运动耐量增加，生活质量提高。结论 二次冠状动脉旁路移植术手术风险较大，手术效果较好。

冠状动脉旁路移植术； 二次手术； 冠状动脉疾病

随着冠状动脉旁路移植术（CABG）在我国的广泛开展，手术后再发冠状动脉狭窄需要二次搭桥及其他心脏疾病二次手术需要同期搭桥的病例在临床逐渐出现。我院自2008年1月至2013年10月完成二次冠状动脉旁路移植术22例，现报道分析如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 全组22例，分为单纯体外循环（ONCAB）和非体外循环（OPCAB）冠状动脉旁路移植组、合并主动脉瓣置换组（（ONCAB+AVR）、合并二尖瓣置换组（（ONCAB+MVR）。所有冠状动脉及血管桥病变均经过冠状动脉造影明确诊断。患者不同程度地合并其他疾病，如糖尿病、高血压、高脂血症、室壁瘤、脑梗塞、慢性阻塞性肺病、慢性肾功能不全等。患者一般临床资料见表1。

1.2 手术方法 原胸骨正中切口，常规消毒准备股动脉，单纯二次搭桥者血管桥可用大隐静脉或桡动脉，合并瓣膜置换者血管桥均用大隐静脉。摇摆锯开胸，小心游离各层，较充分暴露心脏和大血管。可打开一侧或双侧胸膜，有助于避免损伤主动脉、冠状动脉及血管桥。然后首先探查冠状动脉及血管桥病变情况，选择远端吻合部位。

表1 患者一般临床资料

OPCAB组：体温维持在35.0℃～37.0℃，心脏组织固定器固定靶血管周围心肌，冠状动脉内分流管创造吻合部位无血术野，心脏跳动状态下做远端冠状动脉吻合，远端吻合完成后主动脉夹侧壁钳，行主动脉端吻合。ONCAB组：行升主动脉、右心房插管，建立体外循环，中度低温，以温血停跳液行心肌保护，膜肺氧合，心脏停跳状态下作远端冠状动脉吻合，心脏复跳后主动脉夹侧壁钳，行主动脉端吻合。合并瓣膜置换组：行升主动脉、上下腔静脉、右心房插管建立体外循环，中度低温，膜肺氧合，先以大隐静脉吻合病变冠状动脉远端，随后行瓣膜置换。合并主动脉瓣置换组：待完成主动脉瓣置换后，在升主动脉阻断、心脏停跳下，完成血管桥近端与升主动脉的端侧吻合；合并二尖瓣置换组：待完成二尖瓣置换后，开放升主动脉阻断钳、心脏复跳后，以侧壁钳钳夹升主动脉侧壁，完成血管桥近端与升主动脉的端侧吻合。

2 结果

死亡3例。其中ONCAB组1例，死于反复室性心律失常；主动脉瓣置换组1例，二尖瓣置换组1例，均死于严重低心排综合征。生存病例随访6～60个月，多数患者心功能改善，运动耐量增加，生活质量提高。

3 讨论

冠状动脉旁路移植术（CABG）后再发冠状动脉及血管桥病变需要二次搭桥、其他心脏手术后二次手术需要同期搭桥的病例逐渐出现。二次CABG在改善临床症状、运动耐量和远期生存率方面与药物治疗、介入手术相比，仍具有明确优势。同时，二次CABG外科治疗复杂，围手术期死亡及发生严重并发症的危险性较高。

二次手术前应全面评估患者重要器官功能状态，系统规范治疗各种合并症。左心室功能是术后死亡的重要预测因素，左心室增大是术后死亡的独立危险因素[1]。术前颈动脉超声明确有无明显狭窄，有助于减少术后脑卒中和调整治疗策略[2]。术中常规应用食管超声，可进行影像解剖和功能监测。术中早期探查升主动脉钙化情况，在主动脉阻断下行血管桥近端吻合,尽量避免在钙化、硬化的部位操作，近端吻合口部位可选择在原近端吻合口处或前次血管桥上，必要时可吻合在头臂干动脉上，降低粥样斑块脱落概率是避免术后脑卒中的重要措施[3]。术中注意无菌操作，术后妥善固定胸骨，避免患者因骨质疏松、愈合能力和抗感染能力低下而发生严重的切口愈合不良[4]。术前停用抗血小板凝集药物5天以上仍是术后减少出血量和输血量的有效和基本措施[5]。术中全程应用血液回收机，自体血回输安全有效，可减少血液丢失，降低输注大量库血带来的不良影响。

二次手术中游离困难，操作耗时，应特别注意心肌保护，尽可能选择经冠状静脉窦逆行灌注，持续逆行灌注对于心脏粘连、侧支较多的心脏而言，心肌保护效果要比经升主动脉顺灌更好[6]。对首次手术选用乳内动脉且通畅者，应先游离出乳内动脉并临时阻断。缩短体外循环时间仍是最好的心肌保护措施。由于侧支循环的建立，大约25%的血管桥所灌注的心肌面积远超过原来靶血管所供应的范围，故对于高危患者，尤其是合并瓣膜置换者，采用“主要罪犯血管”搭桥策略是切实可行的方法。术前研究冠状动脉造影，分析侧支循环情况，确定主要病变和预计吻合部位；术中准确游离靶血管，充分显露吻合口；术者熟练的手术技术、吻合之后常规检查等可确保吻合口的通畅，取得良好手术效果。左乳内动脉由于首次CABG较多使用、首次心脏手术损伤，二次CABG游离困难，基本不能获取；右乳内动脉虽然由于首次CABG很少使用而多有存留，但是由于首次心脏手术损伤、二次CABG游离困难，多数难以获取。即使术前乳内动脉造影也不能提高两者的获取率。桡动脉由于早期CABG很少使用，目前制取技术成熟而成为二次CABG动脉化的良好选择，但是由于此类患者多数高龄而仍然应用受限。大隐静脉仍是二次CABG的主要血管桥材料，因此多数患者可获得需要长度的大隐静脉。

二次手术存在胸骨、纵隔和心包等不同程度的粘连，需常规做股动脉插管准备。常规采用原胸骨正中切口，利于手术操作和处理意外情况[7]。ONCAB应该是二次CABG的主要术式，只有在患者循环稳定、粘连较轻、靶血管清晰时，才可以试行OPCAB，否则可能造成显露困难、寻找血管难度加大、搬动心脏风险增大等严重情况，甚至导致手术难以完成。术中对于严重狭窄或者闭塞的血管桥重新做旁路移植是确定无疑的，对于仍然通畅的血管桥，有人主张考虑到未来再梗阻的发生率较高，以及造影常会低估血管桥的狭窄程度，因此主张凡是距首次CABG 5年以上的血管桥，无论造影显示有无狭窄均应重新再血管化。另有观点认为，造影显示通畅的血管桥具备一定生物优势而应该保留[6]。我们均保留原血管桥，主要是因为考虑替换仍然通畅的血管桥未必带来肯定的好处，还会显著增加手术时间，增大手术风险，影响术后恢复。

［1］Kirklin JW，Barratt-Boyes.Cardiac Surgery.3rd ed.New York：Churohil Livingston，2003：400-401.

［2］Durand DJ，Perler BA，Roseborough GS，et al.Mandatory versus selective preoperative carotid screening:a retrospective analysis.Ann Thorac surg，2004，78：159.

［3］Bucerius J，Gunmmrt JF，Borger MA，et al.Stroke after cardiac surgery：a risk factor an alysis of 16 184 consecutive adult patients.Ann Thorac Surg，2003，75：472.

［4］Shroyer ALW，Coombs LP，Peterson ED，et al.The Society of Thoracic Surgeons：30-day mortality and morbidity risk models.Ann Thorac Surg，2003，75：1856.

［5］Chu MW，Wilson SR，Novick RJ，et al.Does clopidogrel increase blood loss folowing coronary artery bypass surgery?Ann Thorac Surg，2004，78：1536-1541.

［6］凤玮，胡盛寿，许建屏，等.再次冠状动脉旁路移植术 11例.中国心血管病研究，2004，2：590-592.

［7］薛松，陈长志，刘沙，等.再次冠状动脉旁路移植术6例.中国心血管病研究，2007，5：8-9.

Clinical application of secondary coronary artery bypass grafting

LI Bin，CHEN Xing-peng，WANG Ya-hong，et al.Department of Cardiac Surgery，Zhengzhou University Affiliated Central Hospital of Luoyang，Luoyang 471009，China

Objective To review the experience of surgical management of secondary coronary artery bypass grafting.Methods The data of 22 patients undergoing secondary coronary artery bypass graftingwere analyzed retrospectively.Results Three patients died.All survivors were followed up for 6-60 months.No significant clinical events were observed.Conclusion Secondary coronary artery bypass grafting can be successfully performed in appropriate candidates with good results.

Coronary artery bypass grafting； Secondary operation； Coronary heart disease

471009 河南省洛阳市，郑州大学附属洛阳中心医院心外科

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．07．012

R654.2

B

1672-5301（2014）07-0619－03

2014-02-10）