D-二聚体阴性的肺栓塞诊断探讨

李兴凤 任玉华

D-二聚体阴性的肺栓塞诊断探讨

李兴凤 任玉华

目的 探讨血浆D-二聚体（DD）含量检测对肺栓塞（PE）的诊断价值。方法 69例第一诊断为肺栓塞的患者，测定入院时第一次采血的D-二聚体，其中D-二聚体阴性9例，阳性60例，对D-二聚体阴性及阳性的两组患者进行临床资料对比观察。结果 9例D-二聚体阴性肺栓塞患者的D-二聚体含量为（0.9±0.4）μg/ml，阴性率为 13%（9/69）；D-二聚体阳性肺栓塞患者的 D-二聚体含量为（16.5±14.2）μg/ml，阳性率为87%（60/69）。D-二聚体阴性与阳性两组之间在D-二聚体含量、发病时间及血栓栓塞部位等方面比较差异有统计学意义（P＜0.01）；而性别、年龄、肺动脉压、下肢静脉曲张及血栓形成等各指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 血浆D-二聚体阴性并非100%排除肺栓塞，临床对高度怀疑肺栓塞的患者，不要只关注D-二聚体水平，还要进行肺动脉相关检查。

D-二聚体； 阴性； 肺栓塞

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉及其分支而引起肺循环障碍的临床综合征，其发病率和死亡率均高。D-二聚体（D-dimer，DD）作为诊断和筛选肺栓塞的重要指标，已得到临床医师的广泛认可。然而我们收集2011年8月至2014年1月在我院住院的69例肺栓塞患者资料时发现，9例患者D-二聚体水平在正常范围（0.5～1.3 μg/ml），12 例患者在 2.0～5.0 μg/ml。所有患者均经肺动脉CTA或肺动脉造影证实。现将这些患者的诊治过程及临床心得报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集整理2011年8月至2014年1月在我院心内科住院的69例第一诊断为肺栓塞患者的临床资料，男性15例，女性54例，年龄43～78岁，平均年龄60.8岁。其中38例患者患下肢静脉曲张，下肢静脉瓣功能不全10例，27例患高血压，同时合并高血压及下肢静脉曲张9例，慢性阻塞性肺病患者5例。43例患者经下肢静脉彩超发现静脉血栓，3例患者经肺动脉造影证实为肺栓塞，其余66例患者均经肺动脉CTA确诊。所有入选患者经超声心动图检查均存在肺动脉高压，均符合宋钧等[1]报道的肺栓塞引发右心室负荷增加所示的“间接征象”。所有入选患者发病前均未应用华法林或低分子肝素等抗凝药物。所有入选患者均排除下列疾病：急性心肌梗死、急性脑梗塞等血栓性疾病，上消化道出血、主动脉夹层破裂等出血性疾病，妊娠、肿瘤及风湿性疾病等。

1.2 方法 我院检验科D-二聚体的测定应用胶乳免疫比浊法，试剂由日本积水医疗株式会社生产，正常范围为0～2.0μg/ml，此范围内的检测结果定性为阴性。收集所有患者入院时第一次采血的D-二聚体结果，发现检测结果在0.5～30.7μg/ml。D-二聚体阴性9例，男性3例、女性6例，其中3例为第2次肺栓塞，2例为慢性阻塞性肺病，高血压患者5例，下肢静脉曲张患者6例，5例见下肢静脉血栓形成。

1.3 统计学方法 应用统计学分析软件SPSS 17.0对资料数据进行统计学分析。计数资料以±s表示，并进行t检验。P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

对D-二聚体阴性与阳性的两组肺栓塞患者从发病时间、D-二聚体含量、性别、年龄、肺动脉压、下肢静脉曲张、血栓形成、血栓栓塞部位等方面进行对比分析，详细情况见表1。

D-二聚体阴性与阳性两组肺栓塞患者性别、年龄、肺动脉压、下肢静脉曲张及血栓形成等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。9例D-二聚体阴性肺栓塞患者的 D-二聚体含量为（0.9±0.4）μg/ml，阴性率为13%（9/69），D-二聚体阳性肺栓塞患者的D-二聚体含量为（16.5±14.2）μg/ml，阳性率为 87%（60/69）。两组在发病时间、D-二聚体含量及栓塞部位等方面比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

D-二聚体为纤维蛋白单体，经活化因子Ⅻ交联后再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性纤溶过程标志物。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高，其升高反映了体内动态血栓形成和继发性纤溶亢进。自从1971年Wilson等首先应用纤维蛋白降解产物用于诊断肺动脉栓塞以来，D-二聚体的检测在诊断肺动脉栓塞方面发挥了巨大的作用。近年来，其作为肺栓塞的重要诊断线索，已成为临床检验中无可替代的项目，以至于有报道D-二聚体结果阴性，可基本或100%排除肺栓塞诊断。但随着临床研究的开展和深入，临床工作者对D-二聚体在肺动脉栓塞中的意义认识日益深刻。目前对D-二聚体对肺栓塞诊断价值的可靠性众说不一，发现其敏感性较强，特异性不高。有报道[2]，D-二聚体测定对肺栓塞诊断的敏感性高达92%～100%，而特异性仅为40%～43%。随着近年来对其测定方法的改变，周玉环等[3]报道，手工目测法阳性率仅为54.7%，而胶体金双抗体夹心挪威Nycocard ReaderⅡ多功能全定量检测仪法和免疫比浊日本Sysmex－CA1500全自动血凝仪法阳性率高达100%。胡云建等[4]报道，D-二聚体检测诊断肺栓塞的阳性率为100%，阴性预期值也为100%。本研究发现，69例肺栓塞患者中9例D-二聚体结果正常，阴性率为13%，比马海英等[5]报道224例肺栓塞患者中有9例D-二聚体正常（阴性率为4%）的结果明显要高；比凌宙贵等[6]报道的D-二聚体阴性排除误诊率高达26.7%要低。

肺栓塞的发病机制复杂，其发病存在血管等解剖及功能异常，同时涉及凝血及纤溶等多个系统参与。对肺栓塞时D-二聚体阴性这一现象，本研究结合临床及查阅大量文献资料分析，发现可能与以下因素有关：①发病时间。慢性肺栓塞患者就诊时肺栓塞症状已缓解，已超过D-二聚体升高时限。当肺栓塞发作时，D-二聚体水平升高，可达正常参考值8倍以上，至15～20 d时血浆D-二聚体就会逐渐恢复正常，超过此期限就诊，D-二聚体水平就会恢复正常，血栓逐渐机化，临床上只遗有慢性肺动脉高压引发的一系列临床症状。此点正好与本研究两组在发病时间方面的比较相符,即D-二聚体阴性组发病时间明显长于阳性组，差异有统计学意义（P＜0.01）。此点是否说明D-二聚体对慢性肺栓塞的诊断价值敏感性差，还需进一步研讨。②血栓栓塞部位。最新的一项研究结果表明，D-二聚体对诊断肺栓塞的价值与血栓所在位置关系密切。D-二聚体的浓度和血栓的位置有关，在肺动脉干主要分支的浓度较高，而在次要分支的浓度较低；在大分支的敏感性为93%，小分支的敏感性为50%。对于小血栓如腓静脉血栓、亚肺段血栓，D-二聚体可能为阴性。此点亦符合本研究结果，即D-二聚体阴性组栓塞部位（亚肺段/肺段以上）与阳性组相比差异有统计学意义（P＜0.01）。如本研究中首发晕厥2 h后就诊的一位老年患者，曲张的下肢静脉行超声检查并未发现血栓，肺动脉CTA仅于双亚肺段发现血栓影。因此当老年人出现不明原因的呼吸困难、晕厥并能除外其他心脑疾病或不能解释的低氧血症，要警惕急性肺栓塞的可能[7]。③机体存在先天性或获得性纤维蛋白溶解异常等均可出现假阴性结果。还有少数患者，发病初期D-二聚体水平未必升高[8]，至于血凝块形成多长时间出现D-二聚体水平升高，目前还不清楚。④检测方法。由于各种检测方法不同，临床造成的误差不等。Wouter等[9]发现，免疫比浊法检测的D-二聚体浓度与血栓位置明显相关（P＜0.01）。⑤抗凝药物的应用有可能掩盖D-二聚体阳性结果。本研究中所有入选患者均未应用抗凝药物；有服用阿司匹林者，是否与此有关，仍需进一步研究。⑥机体抗凝血酶缺乏，血栓调节因子异常，抗心磷脂抗体综合征，Ⅻ因子、蛋白C、蛋白S缺乏等是否也是导致D-二聚体阴性的原因，本研究未进行此方面的研究，还需后期大量临床工作介入。

表1 D-二聚体阴性与阳性肺栓塞患者的临床资料（±s）

表1 D-二聚体阴性与阳性肺栓塞患者的临床资料（±s）

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本研究的探讨意义在于，临床遇到高度怀疑肺栓塞的患者，不要只关注于D-二聚体水平，要突破传统思维，进行肺动脉相关检查，以免漏诊、误诊。

［1］宋钧，袁静，杨文鹏，等.肺栓塞的超声心动图诊断.中国心血管病研究，2007，5：454.

［2］杨波.D-二聚体测定在肺栓塞中的临床价值.医学理论与实践，2011，24：69-170.

［3］周玉环，彭和平，何文，等.D-二聚体检测诊断肺栓塞的方法学研究与临床意义.中国实用医药，2010，7：72-73.

［4］胡云建，陶凤荣，王厚东，等.D-二聚体测定在肺栓塞诊断中的应用价值.中华检验医学杂志，2002，25：95.

［5］马海英，刘春芳，刘君.D-二聚体正常的肺栓塞患者九例临床分析.中国呼吸与危重监护杂志，2011，10：77-79.

［6］凌宙贵，明莫瑜，刘卫，等.D-二聚体阴性排除肺栓塞的临床价值.中国实用诊断与治疗杂志，2009，23：263-264.

［7］田颖，郭宏怡，张志凌，等.老年肺栓塞的危险因素及临床特点.中国心血管病研究，2005，3：342-343.

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［9］Wouter De Monye，Bemd-Jan Sanson，Melvin R，et al.Embolus Location affects the sensitivity of a rapid quantitative D-dimer assay in the diagnosis of pulmonary embolism.Am J Respir Crit Care Med，2002，165：345-348.

The research of diagnosis and treatment to pulmonary embolism of D-dimer negative

LI Xing-feng，REN Yu-hua.Department of Cardiology ，the people’s Hospital of Liaocheng City Shandong Province，Liaocheng 252000，China

Objective The aim of this study was to re-evaluate the clinical diagnostic value of plasma D-dimer in pulmonary embolism（PE）.Methods We conducted a study of 69 consecutive patients diagnosed with PE between August 2011 and January 2014.The patients were divided into 2 groups：D-dimer negative PE（n=9）and D-dimer positive PE（n=60）.And the clinical data were collected for further analysis.Results D-dimer plasma levels were significantly lower in D-dimer negative PE patients compared with D-dimer positive PE patients（0.9±0.4）μg/ml vs （16.5±14.2）μg/ml.Significant difference in D-dimer levels，time of onset and thromboembolism parts were revealed between the two groups（P＜0.01）.And D-dimer of negative and positive two groups of patients with pulmonary embolism by gender，age，pulmonary artery pressure，lower extremity varicose veins and thrombosis and so on each index contrast have no difference（P＞0.05）.Conclusion It was difficult to exclude pulmonary embolism simply depending on the negative D-dimer levels.For patient who was highly suspected with pulmonary embolism，the level of D-dimer should not just focued on only，the related pulmonary artery inspection should be carried out.

D-dimer； Negative； Pulmonary embolism

252000 山东省，聊城市人民医院心内科

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．07．006

R563.5

A

1672-5301（2014）07-0598－03

2014-03-03）