宫颈癌根治性放疗预防照射骶前淋巴结的临床研究

张群贵 余 瑛 丁金泉 吴修洪 黄春兰

宫颈癌是我国妇女最常见的疾病之一，居我国女性生殖系统恶性肿瘤首位。近年来，宫颈癌的发病率呈逐年上升趋势，我国每年新发病例超过13万人，有20 000名～30 000名妇女死于该病，严重威胁妇女的健康和生命。手术和放疗是宫颈癌的主要治疗方法[1]。由于宫颈癌在经济落后地区高发，往往患者来院就诊时就属中晚期，失去手术机会，放疗就成为中晚期宫颈癌的主要治疗手段。随着医疗技术的不断发展，宫颈癌的治愈率和生存率也不断提高，为更好的提高宫颈癌患者生活质量，如何确定放疗靶区，关系到疗效和并发症的发生问题。宫颈癌照射靶区通常包括原发灶和盆腔淋巴结区。骶前淋巴结区是否照射，对宫颈癌患者的疗效和生活质量有无影响，为此我们对2006年1月-2007年12月收住我院放疗科的248例宫颈癌患者进行了临床研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月-2007年12月，我院放疗科收治248例不能手术或不愿手术的宫颈癌患者，年龄21～98岁，中位年龄56.5岁，根据FIGO(1997)临床分期标准：ⅠB1期9例，ⅠB2期15例，ⅡA期23例，ⅡB期96例，ⅢA期27例，ⅢB期78例。常规行胸部X线、腹盆腔CT检查，Ⅳ期患者和有明确腹主动脉旁淋巴结转移者不入组。病理类型：宫颈鳞状细胞癌217例，宫颈腺癌22例，宫颈腺鳞癌6例，宫颈小细胞癌3例。随机分成两组，治疗组125例照射骶前淋巴结区，对照组123例不照射骶前淋巴结区。患者均经确诊且无放疗禁忌证，并对其签署放射治疗知情同意书。两组患者的一般资料无明显差异性(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较/例

1.2 方法

全部患者均采取常规盆腔外照射放疗加腔内后装放疗。先行全盆腔常规外照射，应用西门子直线加速器6MX线前后对穿野照射，照射野上界为第4、5腰椎之间，下界为闭孔下缘，ⅢA期患者为阴道外口包全阴道，外界为真骨盆最宽处外1.5～2 cm，剂量达20～30 Gy/2～3周后，治疗组改成盆腔凹形野照射20～30 Gy和腔内后装42～48 Gy/7～8次，对照组改成盆腔四野照射20～30 Gy和腔内后装42～48 Gy/7～8次。盆腔外照射总量46～50 Gy。腔内后装治疗应用WDHDR-18192Ir后装治疗机，每周1次，治疗当天不行外照射。盆腔四野就是用低熔点铅中间全挡4 cm宽成分割野。盆腔凹形野就是中间只挡第3骶椎以下4 cm宽，靶区包括了骶前淋巴结。放疗同时应用顺铂治疗并行支持及对症治疗，治疗期间行阴道冲洗，每日1次。

1.3 不良反应评价标准

放疗结束后3个月开始复查，前两年每3个月复查1次，第3年以后每半年复查1 次。放疗不良反应按照RTOG急性放射损伤分级标准和晚期放射损伤分级标准进行分级。无瘤生存期从放疗结束日至复发、转移日或末次随访日，生存期从放疗结束日至死亡日或末次随访日。

1.4 随访

全部患者通过采用定期复查及电话等形式随访，随访率为97.6%，末次随访时间为2013 年1月，随访时间6～69个月，中位随访时间为62个月。

1.5 统计学方法

应用SPSS 18.0软件进行统计分析。P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效

248例患者除3例中途放弃治疗其余均按计划完成放疗。至末次随访时间，治疗组4例病情未控，15例宫颈、盆腔复发，无骶前淋巴结复发，6例肺转移，3例肝转移，6例骨转移，11例多器官转移；对照组3例病情未控，17例宫颈、盆腔复发，其中2例骶前淋巴结复发，7例肺转移，4例肝转移，5例骨转移，12例多器官转移。治疗组、对照组5年无瘤生存率分别为63.20%和60.98%；5 年总生存率分别为70.40%和69.11%。两组比较均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 不良反应

不良反应主要为白细胞减少、血红蛋白水平下降、腹泻、小/直肠炎、膀胱炎，两组不良反应比较无明显差异性(P>0.05)，见表2。

表2 两组不良反应情况比较/例

3 讨论

骶前淋巴结属于盆腔淋巴结，但骶前淋巴结的具体位置众说不一。本文采用的骶前淋巴结是位于第5腰椎、骶骨岬前。

由于骶前淋巴结接受子宫颈、子宫体下部、阴道上部淋巴引流,故在一些生殖道癌瘤时可有一定几率的淋巴结转移。Panici等报道宫颈癌盆腔淋巴结转移的分布骶前淋巴结为7%[2]。来自Henriksen尸体解剖研究的结果是，未经治疗的宫颈癌骶前淋巴结转移率23%，子宫颈癌治疗后骶前淋巴结转移率27%。

宫颈癌的治疗主要是手术和放射治疗。对于早期病例以手术治疗为首选，对不愿手术或有手术禁忌的早期病例可选择放射治疗，对局部晚期病例则采取放射治疗或联合放射治疗。Holtz等[3]分析大量文献后,认为ⅠB～ⅡA 期患者是否行根治性手术或放疗,主要依赖于患者的健康状况和临床表现。Sasaoka 等[4]分析了177例Ⅰ～Ⅲ期宫颈癌患者的病例资料,认为接受联合适形放疗或后装放疗对提高生存率有着重要意义。

宫颈癌的根治性手术包括广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫，但在切除盆腔淋巴结时通常不涉及骶前淋巴结，陈惠祯主编《现代妇科肿瘤治疗学》盆腔淋巴结清除范围是从髂总淋巴结以下，没有包括骶前淋巴结。只有在需要切除主动脉旁淋巴结时一并去切除骶前淋巴结。其切除范围是下腔静脉交叉即左侧髂总静脉下缘以下，骶岬表面的范围。从骶前淋巴的引流途径而言，在宫颈癌应有相当的机会转移至骶前淋巴结，但在临床上的确很少有骶前淋巴结阳性报告，影像检查也很少发现骶前淋巴结肿大。本文研究结果显示宫颈癌根治性放疗时是否照射骶前淋巴结与疗效和预后没有太大关系，照射骶前淋巴结时往往小肠的受照体积明显增大，放射性肠炎的发生及程度明显加大。因此，对于没有明确盆腔淋巴结转移的宫颈癌患者，放疗时可以不做骶前淋巴结预防照射。如有髂总淋巴结转移时则应包括骶前淋巴结为宜，且照射野还要向上延伸包括腹主动脉旁淋巴结。宫颈癌根治术后有复发危险因素的早期宫颈癌患者,在三维适形放疗靶区勾画时可不包括骶前组淋巴结[5]。

宫颈癌患者放疗的靶区勾画尚无统一标准,本研究对宫颈癌淋巴结区域靶区确定进行探讨,希望为宫颈癌放疗靶区勾画提供一定的临床参考依据。当然，我们还要进一步明确骶前淋巴结的定位，和进行更多的临床研究，尤其是在三维适形放疗和适形调强放疗时如何勾画靶区值得更进一步研究。

[1] 谷铣之,殷蔚伯,余子豪,等.肿瘤放射治疗学〔M〕.北京:中国协和医科大学出版社,2008:1007-1050.

[2] Benedetti-Panici P,Maneschi F,Scambia G,et al.Lymphatic spread of cervical cancer:an anatomical and pathological study based on 225 radical hysterectomies with systematic pelvic and aortic lymphadenectomy〔J〕.Gynecol Oncol，1996，62(1):19-24.

[3] Holtz Do,Dunton C.Traditional management of invasive cervical cancer〔J〕.Obstet Gynecol Clin North Am，2002,29 (4):645-657.

[4] Sasaoka M,Fuwa N,Asano A,et al.Patterns of failure in carcinoma of the uterine cervix treated with definitive radiotherapy alone〔J〕.Am J Clin Oncol,2001,24 (6):586-590.

[5] 曲雅勤,何玉宝,姜 新,等.宫颈癌根治术后骶前淋巴结区域是否需要预防性治疗的临床研究〔J〕.肿瘤,2010,30(1):57-61.