急性淋巴细胞白血病真菌感染临床特点分析

杨尚伦

急性白血病(actue leukemia,AL)属于骨髓造血干细胞的恶性克隆性疾病，起病急，自然病程仅几个月，包括急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)和急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)。近年来由于城市环境等因素影响，ALL发病率有所上升，而我们针对ALL患者因免疫力低下等因素导致的病原菌感染情况进行了分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年2月-2013年5月我院收治ALL患者94例，其中男性51例，女性43例，年龄18～68岁，平均年龄(39.4±8.2)岁，处于完全缓解(CR)的有61例，处于部分缓解(PR)的有32例。其中46例患者合并侵袭性真菌感染(invasive fungal infection,IFI)，均在化疗后出现发热，体温在38.0 ℃到40.0 ℃之间，热型不规则，血常规示外周血中性粒细胞绝对值(ANC)<0.5×109/L，维持时间达1周以上。

1.2 诊断标准

所有诊断为IFI患者均参照中国侵袭性真菌感染工作组制定的《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(第三次修订)》[1]分为3个等级：确诊、临床诊断及拟诊。在本次研究中，确诊17例(确诊病例均经过血液等标本培养发现真菌生长)，临床诊断25例，拟诊52例。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 所有患者均接受诱导化疗，方案为柔红霉素+ 长春新碱+ 泼尼松(DVP)或环磷酰胺+柔红霉素+长春新碱+泼尼松(CDVP)±左旋门冬酰胺酶，并根据患者情况给予输注成分血、补充白蛋白、维持水电解质平衡治疗。

1.3.2 抗侵入性真菌治疗 两性霉素B，首日5 mg，其后每天增加5 mg，第5～7天达到25 mg/d。第1～14天每天24 h持续静脉泵注，第15天改为每天12 h持续泵注，使总疗程达到4周(确诊曲霉菌者6周)，期间2例两性霉素B增加到50 mg/d。首日开始地塞米松5 mg/d与两性霉素B一起泵注，出现畏寒，高热，全身酸痛者加到10 mg/d，连续3天无上述症状者停用或者减量地塞米松。对所有患者在接受两性霉素B治疗期间进行体温监测及观察是否有咳嗽、咳痰、流涕等症状和体征改善情况，每周2次复查血常规，尿常规，肝肾功能电解质。每周1次胸部CT。

1.4 疗效判断标准

①痊愈：指临床症状和体征消失，放射学检查基本正常；②显效：指临床症状和体征好转，放射学检查>50%好转；③进步：指临床症状和体征无好转或稍有好转，放射学检查<50%好转；④无效：指临床症状、体征及放射学检查均恶化。总有效率=(痊愈例数+显效例数)÷总例数×100%。

1.5 统计学方法

应用SPSS 17.0 软件进行数据分析，组间率的比较用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 白血病患者病原菌分布

94例患者中有46例合并侵袭性真菌感染，感染率为48.9%。通过其血液，骨髓，肺泡灌洗液，或者痰标本培养出菌株38株，其中感染曲霉菌属18株(47.4%)，感染白色假丝酵母菌13株(34.2%)，感染热带假死酵母菌7株(18.4%)，曲霉菌属感染率明显高于其它两者，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 患者发生感染的相关因素分析

年龄、是否有中心静脉置管、中性粒细胞<0.5×109/L持续时间、广谱抗菌药使用时间是急性白血病患者发生感染的相关因素，其中，患者年龄、中性粒细胞<0.5×109/L持续时间及广谱抗菌药物的使用时间与急性白血病患者并发真菌感染率呈正相关，而中心静脉置管并不影响感染的发生率。见表1。

表1 影响患者感染的相关单因素分析(例，%)

2.3 治疗效果

发生IFI的46患者中21例痊愈，显效17例，进步5例，无效3例，总有效率82.6%。无效的患者改用伏立康唑治疗，感染均获得控制。

3 讨论

ALL患者由于接受化疗后导致白细胞质与量异常、骨髓抑制以及免疫力低下等因素容易受病原菌的入侵而发生感染，其中真菌的感染是常见并发感染，过去由于确诊率低而延误治疗，极大地影响患者的预后，甚至导致患者死亡[2]。侵袭性真菌感染(IFI)是指真菌侵犯皮下组织、黏膜和内脏而引发的单一器官或两个及以上器官(组织)感染的疾病。我院针对ALL合并IFI的患者46例，分析其真菌感染情况。

据文献报道，造成IFI的三大因素为：①患者既往有真菌感染以及呼吸道、消化道黏膜、皮肤真菌定植；②患者存在肝肾功能损伤或肺功能异常；③患者存在免疫抑制状态[3-4]。对于急性淋巴细胞白血病患者接受化疗后的全身状态或多或少存在这三大危险因素。分析其易感因素，我院研究结果显示，患者年龄、中性粒细胞<0.5×109/L持续时间及广谱抗菌药物的使用时间与急性白血病患者并发真菌感染率呈正相关，而是否中心静脉置管并不影响感染的发生率，这与杨海平等[5]的研究结果相符合。从我院的研究结果可以看出，94例患者中有46例合并侵袭性真菌感染，感染率为48.9%。通过其血液等标本培养出菌株38株，其中感染曲霉菌属占47.4%明显大于白色假丝酵母菌的34.2%和热带假死酵母菌的18.4%，这与保鹏涛等[6]研究结果相符合，说明真菌感染在急性白血病患者中较常见，在未明确病原菌前可针对IFI进行抢先治疗或者经验治疗。在以往的治疗中，两性霉素B是IFI的标准治疗药物，它属于多烯类抗真菌剂，该药抗菌谱广，包括除土曲霉菌及放线菌属外的多数致病真菌，适应证为曲霉菌、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染，可选择性地与真菌细胞膜的麦角固醇结合，通过改变膜通透性，造成细胞内重要物质外渗而致真菌死亡。在治疗过程中使用两性霉素B，要预防其不良反应的发生，因为两性霉素B的药代动力学特点提示其几乎不被肠道吸收，需要静脉给药;血浆半衰期为24 h,肾脏清除很慢，容易发生消化道不良反应和肾脏损伤。

综上所述，成人急性白血病在进行化疗期间真菌感染发生率较高，且患者年龄大，使用广谱抗菌药时间短和持续中性粒细胞减少都是发生感染的因素，需要重点预防此类患者。治疗上可以选用两性霉素B，效果较好。

[1] 王先选,王 利,肖 青,等.异基因造血干细胞移植治疗急性白血病28 例临床分析〔J〕.中国输血杂志,2013,26(3):119-122.

[2] 朱小玉，汤宝林，刘 欣，等.初治急性白血病患者化疗期间并发真菌感染的临床分析及防治对策〔J〕.中华医院感染学杂志,2013,23(11):2588-2590.

[3] 包翠华.伊马替尼联合干扰素-α 治疗慢性髓细胞性白血病的疗效〔J〕.中国肿瘤临床与康复,2013,20(2):174-176.

[4] 杜香洲，钟巧玉，杨 红，等.急性白血病合并感染临床分析及防治对策〔J〕.中华医院感染学杂志，2001,21(7):1337-1338.

[5] 杨海平，米瑞华，胡 萌，等.伏立康唑与两性霉素B治疗急性淋巴细胞白血病合并侵袭性真菌感染的对照研究〔J〕.中华医院感染学杂志,2013,23(14):3494-3495.

[6] 保鹏涛,赵卫国.伏立康唑治疗恶性血液病合并侵袭性肺部真菌感染40例临床分析〔J〕.山西医药杂志,2012,41(8):837-839.