累及前联合或双侧声带的声门型喉癌患者的手术方法探讨

刘剑勇 陆建斌 袁毅方 李梦琳

喉癌是耳鼻喉科中癌症发病率排名第三的疾病，仅次于鼻咽癌和鼻腔鼻窦癌，其发病率占全身恶性肿瘤的5.6%～7.6%[1]。在我国的东北地区其发病率尤为突出，可能与环境以及空气质量有关[2]。目前对于喉癌的治疗主要以手术根治为主，而术后患者的恢复情况以及生存质量成为术后关注的焦点。我院采用改良喉垂直前位部分切除术(frontolateral partial laryngectomy，FPL)和改良环状软骨会厌舌骨吻合术(cricohyoidoepiglottopexy，CHEP)对累及前联合或双侧声带的声门型喉癌患者进行治疗，并对其临床疗效以及患者术后的生存质量进行比较分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院2008年-2013年收治的48例累及前联合或双侧声带的声门型喉癌患者作为研究对象，并随机分为FPL组和CHEP组，每组24例。FPL组患者均为男性，年龄36～66岁，平均年龄(53.12±8.13)岁；临床分期：T2N0M011例，T2N1M04例，T2～3N0M07例，T3N1M02例。CHEP患者均为男性，年龄38～65岁，平均年龄(51.38±8.26)岁；临床分期：T2N0M013例，T2N1M05例，T2～3N0M05例，T3N1M01例。2组患者在性别、年龄以及临床分期方面均具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 ①FPL组患者采用改良喉垂直前位部分切除术。患者于低位气管切开插管并行全身麻醉后，于颈前做一弧形切口，并切开正中白线，将带状肌向两旁拉开，切开环甲膜，确定并充分暴露病灶，于病变较轻一侧或健侧入喉，将病灶以及大部分甲状软骨全切，并下拉会厌与双侧喉上切缘缝合，同时将胸骨舌骨肌内侧份内拉与喉侧切缘封闭，拉拢缝合双侧胸骨舌骨肌中份正中线，逐层缝合手术切口。②CHEP组患者采用改良环状软骨会厌舌骨吻合术。患者气管切开，插管行全身麻醉，于颈部做一“U”形切口，并切开环甲膜，切断会厌根部，进入喉腔，于病变较轻一侧或健侧纵形切开并切除2/3的甲状软骨、室带、声带、患侧甲状软骨、室带、声带和杓状软骨，缝合会厌根部、舌根和颏下肌肉，咽腔创缘预制内翻缝线，行环状软骨会厌舌骨吻合术，舌骨下带状肌处填充加固，逐层缝合手术切口。

1.2.2 研究方法 术后对2组患者的手术基本情况(包括手术时间、出血量、拔管率和拔管时间)、发音功能、误咽发生率、误咽程度以及术后生存质量进行比较分析。误咽发生程度采用临床常用标准[3]：患者吃糊状食物无呛咳，而喝流质食物有呛咳则为轻度；吃糊状食物出现呛咳则为中度；完全无法经口进食则为重度。生存质量调查采用生活质量问卷QLQ-C30version 3.0版进行调查，其内容包括躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能、社会功能以及总体健康状况，得分越高表示功能状况和生命质量越好。每方面满分为100分，其中0～30分为生活质量较差，40～70分为中等，80～100分为良好。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者手术一般情况比较

将2组患者手术时间、出血量、拔管率和拔管时间进行比较分析，结果显示，2组患者在手术时间、出血量以及拔管率方面并无明显差异(P>0.05)，而FPL组患者的拔管时间较CHEP组患者明显缩短(P<0.05)，差异具有统计学意义。见表1。

表1 2组患者手术一般情况比较

2.2 2组患者发音功能比较

根据对2组患者发“a”和“i”的情况进行比较分析，结果显示，FPL组患者治疗后“a”和“i”发音均正常的患者有17例，仅能发“a”或“i”的患者7例，临床有效率为70.83%；而CHEP组患者治疗后“a”和“i”发音均正常的患者有16例，仅能发“a”或“i”的患者8例，临床有效率为66.67%。2组间无明显差异(χ2=0.097，P=0.755)。

2.3 2组患者误咽程度比较

将2组患者的误咽率和误咽程度进行比较分析，结果显示，FPL组患者无1例患者发生误咽，CHEP组患者中各有2例患者发生轻度和中度误咽，发生率为16.67%。FPL组患者的误咽率较CHEP组患者明显减少(χ2=4.364，P=0.037)。见表2。

表2 2组患者误咽程度比较(例，%)

2.4 2组患者术后生存质量比较

对2组患者术后在躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能、社会功能以及总体健康方面的评分进行比较分析，结果显示，2组患者在术后生存质量各项评分上并无明显差异(P>0.05)，见表3。

表3 2组患者术后生存质量比较

3 讨论

喉癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤疾病，其病因尚无确切报道。目前临床认为喉癌发病主要与吸烟、饮酒过度、空气污染、病毒感染、癌前病变以及性激素等有关[4]。根据其发病部位的不同临床主要分为声门上型、声门型以及声门下型。其中声门型的发病率最高，可达60%，其临床表现为声音嘶哑、咽部不适或有异物感、疼痛感，喉鸣，气促，呼吸困难，吞咽障碍等[5]。治疗方面，对于早期声门型喉癌，放疗、激光治疗和手术切除治疗的疗效并无明显差异性。但对于累及前联合或双侧声带的患者，由于部位较为特殊，激光治疗极为受限，而采用根治性的放化疗手段，其所产生的终身痛苦又不为大部分患者所接受，因此手术治疗成为该类患者的主要治疗手段[6]。改良喉垂直前位部分切除术和改良环状软骨会厌舌骨吻合术是目前临床较为常用的2种手术方法。由于喉与下咽部紧密相联，因此在手术过程中对局部喉部组织的切除可能会影响患者的吞咽功能，成为引发误咽的主要因素[7]。因此，手术除了要根除肿瘤外，对患者呼吸、发音以及进食功能的保护和修复显得尤为重要。

喉垂直前位部分切除术具有操作简单且修复方式多样的特点，经我院改良后，其主要包括通过缩短会厌与新喉口的距离，缩短舌根与新喉口的距离，加强会厌以及舌根对新喉口的遮盖作用，使患者术后在吞咽时减少误咽的发生。其次，为防止会厌过度下塌所致的喉口狭窄，在修复完成后特将会厌前间隙组织向前进行悬吊固定，避免患者术后进食过程中造成严重的呛咳。另外，在手术过程中，我们保留了双侧胸骨舌骨肌肌膜和双侧甲状软骨板的外侧1/3，若出现破损可利用肌膜进行缝闭，而双侧甲状软骨板的保留可以使梨状窝复位的速度加快，对防止误咽以及降低误咽率有积极的作用。环状软骨会厌舌骨吻合术是在保证患者生存率基础上，可使患者免受终身失语、丧失嗅觉痛苦的一种手术方法，传统的环状软骨会厌舌骨吻合术其最大的弊端则在于术后患者存在较高的误咽率。因此，我院在此基础上对其手术方案进行改良，其内容主要包括增大舌根面积、去除舌骨、舌骨下带状肌内面悬吊、增大环状软骨后缘黏膜的覆盖面积，以此达到减少术后患者误咽的发生率。通过对经上述两种改良术式治疗后患者的调查结果表明，其患者在手术所用时间、手术过程中的出血量、术后拔管率、患者发音功能的恢复以及术后患者生存质量上均具有较高水平，且临床效果相近，不具有统计学意义。而经喉垂直前位部分切除术患者的拔管时间较经环状软骨会厌舌骨吻合术的患者明显缩短，且误咽率较经环状软骨会厌舌骨吻合术患者明显减少。

由此，我们认为改良喉垂直前位部分切除术治疗累及前联合或双侧声带的声门型喉癌，相比改良环状软骨会厌舌骨吻合术更能有效缩短患者的拔管时间，减少患者的痛苦，并且经该手术方法治疗的患者术后误吸率可得到积极的控制，可作为首选手术方案。

[1] 王斌全,余艳萍.个体化喉部分切除术的思考〔J〕.医学与哲学,2013,34(2):73-74.

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[4] 赵 青，周宁霞，张 丽，等.环状软骨上喉次全切除术疗效分析〔J〕.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24(12)：532-534.

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[7] 陈建国，谷京城，杨 华，等.喉部分切除术患者的发音效果观察〔J〕.山东医药，2010，50(42)：8-9.