特制肿瘤型人工全膝关节置换术治疗复发性膝关节周围骨巨细胞瘤的临床观察

徐 昕 黄 智 张胜军 刑 国

骨巨细胞瘤是一种恶性肿瘤，常发生在中青年的膝关节[1]，手术的选择对术后肢体功能的恢复至关重要[2]。本次实验我们采用整块切除的方法，并用膝关节置换术治疗复发性膝关节周围骨巨细胞瘤，通过回顾性分析，评价特制肿瘤型人工全膝关节置换术治疗骨巨细胞瘤的临床价值，并将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年8月-2012年8月在我院进行特制肿瘤型人工全膝关节置换手术的复发性膝关节周围骨巨细胞瘤患者18例作为研究对象，患者中男性10例，女性8例，年龄25～45岁，平均年龄为(36.5±0.5)岁，病程1～2年，平均病程(1.6±0.4)年；肿瘤分别位于单侧股骨下段或胫骨上段，位于左侧12例，右侧6例，其中3例含有病理性骨折。所有病例均经病理，并进行分级，Ⅰ级为病变部位多核巨细胞的数量较多，核分裂较少、基质细胞疏松；Ⅱ级多核巨细胞的数量较少、核分裂较多、基质细胞紧密；Ⅲ级多核巨细胞的数量很少、核分裂很多、基质细胞很紧密[3]。根据分级标准将所有患者进行分级，Ⅰ级3例，Ⅱ级12例，Ⅲ级3例。保留患者手术前的X线片，作为比较依据，观察患者治疗后的临床效果。

1.2 方法

手术时采用腰麻，并进行关节固定，以保证膝关节安全伸直。对于肿瘤的病灶，需进行完全的切除，将局部病灶及周围2 cm内的正常组织切除，但要保护周围的神经及血管，以免影响术后肢体功能的恢复。开始截骨后要立即用止血带进行止血，保证患者患肢的供血。手术的切口为在膝前由内向外，自上而下进行“S”型切口，再对膝关节进行置换，此时将截骨外翻3°～5°，以保证特制肿瘤型人工全膝关节牢固接合。整个过程为防止感染，在术前需要滴注抗菌药物，如头孢类。

1.3 观察指标

对患膝关节进行功能评定时采用HSS评分标准[4]：将满分定为100分(疼痛30分,功能22分,活动范围18分,肌力10分,屈曲畸形10分,不稳定10分)。总分≥85分为优、≥70～84分为良、≥60～69分为合格、<60分为差，将优和良评定为恢复良好。并对其并发症进行评价。

1.4 统计学处理

对文中所得数据进行统计学处理，采用SPSS 17.0软件进行分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后的膝关节功能情况

经过特制肿瘤型人工全膝关节置换术治疗后，膝关节功能优15例，良3例，优良率为100.00%，与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后的膝关节功能情况(例，%)

2.2 特制肿瘤型人工全膝关节置换术3年、5年并发症情况及处理

术后随访观察5年，无复发。并发症发生率术后5年与术后3年无差异，见表2。

表2 特制肿瘤型人工全膝关节置换术3年、5年并发症情况比较(例，%)

2.3 患者5年后关节松弛和并发骨折情况

股骨远端骨巨细胞瘤瘤段切除旋转铰链膝关节置换术后 5 年，1例因假体松动合并窦道而行一期肿瘤假体翻修术，同时行局部窦道切除皮瓣转位术，术后1年感染复发，局部形成脓肿而行股骨中段截肢术。1例因股骨假体近端骨折而行切开复位异体骨移植记忆合金环抱器内固定术，术后1年见骨质愈合良好，假体无松动。

3 讨论

骨巨细胞瘤最高发部位是膝关节，该部位的骨巨细胞瘤基本占据患者全身各部位骨巨细胞瘤的一半以上。膝关节的正常功能主要依靠股骨远端与胫骨近端共同协助作用，是人体正常活动时应力的集中部位点，所以，此处的骨巨细胞瘤更容易发生病理性骨折。因此，当膝关节周围发生骨巨细胞瘤时，如何去除病灶、降低局部复发率，同时尽可能的保留肢体正常行动功能已成为国内外骨科医生共同挑战解决的科研课题。对于瘤体尚未突破骨皮质的患者来说骨巨细胞瘤囊内刮除术是1种简单而有效的治疗方法，同时还可以最大限度地保留自然关节，但却存在着严重缺点，例如，术后的复发率高、无法控制适应证等。同时细胞瘤囊内刮除术在治疗时还存在很多限制，如果瘤体较大、刮除病灶后留有巨大空腔、膝关节形态与关节面存在破裂塌陷，则不适合进行实囊内刮除术。而特制肿瘤型人工全膝关节置换术治疗复发性膝关节周围骨巨细胞瘤的方法却大大提高了患者的治愈率。

随着科技水平的进步，复发性膝关节周围骨巨细胞瘤患者的生存率得到了明显的提升，术后患者患肢的功能得到恢复，大大改善了患者的生活状态，减少了患者的痛苦[5]。手术中我们多采用完全切除替代刮除方法，这样可以大大地降低复发的风险[6]。目前最先进的治疗复发性膝关节周围骨巨细胞瘤的技术就是特制肿瘤型人工全膝关节置换术，这种治疗方法与其他治疗方法相比具有良好的稳定性，并且无复发，感染率低，肢体功能恢复好的优点[7]。当然，患者术后的功能恢复受多种因素的影响，如特制肿瘤型人工全膝关节的材质是否符合，假膝关节的设计是否与患者的肢体相匹配[8]，其中最重要的因素是医护人员的操作是否规范，这一因素决定术后功能恢复的效果。在手术中一定要注意：①保证手术环境，避免术后感染，可在手术进行前给予患者注射广谱抗生素；②止血迅速，减少患肢缺血的时间，同时避免癌细胞随血液扩散；③假肢接合时，应注意外翻的角度，以保证假肢的牢固接合，减少结缔组织的损伤；④癌组织切除时，需将周围2 cm内的正常组织一起完全切除，以免肉眼看不见的癌组织的残留，使其复发。术后患者的功能锻炼也是影响功能恢复的重要因素。早期的，有计划的膝关节锻炼可快速恢复肢体功能[9]。并发症的出现是影响患者质量恢复的关键，常见的并发症有感染、下肢深静脉血栓形成、结缔组织粘连以及膝关节松弛[10]。为防止并发症的发生就需要保持道口的清洁，防止细菌污染，术后注射一定剂量的抗生素；适当的肢体锻炼，减少深静脉血栓的形成，卧床时将下肢高于头部，这样有利于血液的回流，还需要术后注射一定剂量的抗凝剂，如肝素等；定期的更换绷带，检查伤口愈合情况，避免结缔组织粘连，保护膝关节的韧带[11-12]。

经过研究我们发现，特制肿瘤型人工全膝关节置换术对治疗复发性膝关节周围骨巨细胞瘤具有良好的临床效果，可以有效地改善患者的膝关节的功能情况，达到良好的功能状态，并且无复发，具有肿瘤组织切除彻底、复发率低、膝功能恢复快等优点，保证了骨巨细胞瘤患者的生活质量，可在临床广泛应用。

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