肿瘤标记物联合检测对CA125阴性卵巢癌预后判断的价值

周碧芳 邓 斐 周学惠 梁志超 成道福 陈小祥

上皮性卵巢癌是常见的女性恶性肿瘤，其死亡率居妇科恶性肿瘤第一位。尽管多数卵巢癌患者在初始治疗后能够获得完全缓解[1]。然而，超过70%的卵巢癌患者将在2年内复发，五年生存率一直维持于40%左右。能否通过有效的病情监测及时发现肿瘤复发、从而改善预后一直未有共识[2]。1981年，Robert C.Bast发现卵巢癌特异性抗原CA125。此后，CA125作为上皮性卵巢癌的诊断及病情监测的标志物已获得了广泛的应用。我们发现，Ⅱ型卵巢癌患者血清CA125阳性率约92%，免疫组织化学阳性率为91.6% (包括弱阳性)[3]，中位水平均高于Ⅰ型卵巢癌。我们认为，CA125对于卵巢癌维持或强化治疗、无症状复发患者的二次肿瘤细胞减灭术的选择均具有价值[3-4]。对于CA125阴性的卵巢上皮癌患者，如何监测其病情，我们前期进行了初步的探讨，提出了可能的随访策略[5]。本研究回顾性分析68例CA125阴性的卵巢上皮癌的肿瘤标记物及临床病理特征，以期探索CA125阴性的卵巢上皮癌的肿瘤标记物监测方法。

1 材料与方法

1.1 研究对象

1992年1月至2011年12月江苏省肿瘤医院妇瘤外科收治的、经手术及病理检查证实为上皮性卵巢癌68例，均具备完整的随访资料。CA125阴性卵巢癌定义为初始诊断时CA125≤35 U/mL。入组卵巢癌患者的临床病理特征见表1。采用FIGO手术病理分期进行分期，采用RICEST标准评价近期疗效：完全缓解(CR)，肿瘤完全消失；部分缓解(PR)，肿瘤体积缩小50%以上；稳定(SD)，肿瘤体积缩小或增大不超过25%，且无新病灶出现；进展(PD)，肿瘤体积增大超过25%或出现新病灶[6]。肿瘤复发或未控定义，复发(recurrence,relapse)，即经治疗后达到临床完全缓解，在半年后再次出现肿瘤。未控(failure of the treatment)，即经治疗后达到临床完全缓解，在半年内再次出现肿瘤；或经治疗后肿瘤持续存在。

1.2 方法

1.2.1 标本收集和处理方法 CA125、CA199的检测采用美国Centocer公司提供的试剂，方法采用前期研究中描述的具体实验方法[5]。采用双抗体法检测AFP、β-HCG，放射免疫试剂盒来源于上海生物制品研究所。采用酶联免疫吸附夹心法检测CEA，CEA-EIA(单克隆抗体)试剂盒来源于北京生物制品研究所，参考值：CA125 35 U/mL；CA199 35 U/mL；CA724 6.9 U/mL；CEA 5.0 ng/ml；AFP 20 ng/ml；β-HCG 3.1 ng/ml；TAM 95 U/mL。标记物阳性定义为检测值大于参考值。

1.2.2 CA125免疫组织化学检测 组织微阵列受体蜡块大小为27 mm×27 mm×5 mm；载体蜡块大小为35 mm×27 mm×9 mm，用切片机将其表面修平至终厚度约1 mm。全部CA125阴性卵巢癌入组。行距和列宽均为0.6 mm。每张芯片选取合适目标区域的组织蜡块204份，选取的打孔针直径为1.0 mm，打孔深度限制为4 mm。用组织芯片制作机常规构建组织微阵列，常规组织制片法4 μm切片、裱片。采用免疫组织化学EliVision TM plus两步法检测CA125表达，实验步骤按试剂盒说明书操作，试剂购于福州迈新生物技术开发有限公司。常规设阴性、阳性对照片。

结果判定标准：阳性标记细胞胞质/核内可见深棕黄色细小颗粒，且定位明确，明显高于背景色。CA125阳性标记部位在细胞质。按着色细胞数区分表达强度：无细胞着色为阴性(-)；着色细胞数< 20%为弱阳性(±)；着色细胞数在20%～50%为中度阳性(+)；着色细胞数>50%为强阳性(++)。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 血清CA125水平的相关因素

对全部CA125阴性卵巢癌进行免疫组织化学染色，64例结果可评价，分为免疫组织化学CA125阴性组和阳性组。与CA125阳性卵巢癌相比，CA125阴性卵巢癌具有不同的临床病理特征，两组患者的手术病理分期(P<0.01)、病理类型(P<0.01)、病理分级(P=0.03)及p53(P=0.03)免疫组织化学染色结果(P<0.01)比较有显著性差异，见表1。

2.2 CA125免疫组化结果对卵巢癌复发的预测

通过ROC曲线分析，CA125对于血清学检测阴性而免疫组织化学阳性的卵巢恶性肿瘤仍然具有良好的预测价值。对CA125血清学及免疫组织化学均阴性的卵巢癌患者，CA125预测价值较低，见图1。

2.3 多种标记物联合监测对卵巢癌复发的预测价值

对于CA125免疫组织化学阳性卵巢恶性肿瘤，CA125联合其他肿瘤标记物检测，能够提高其预测价值。而对于CA125免疫组织化学阴性卵巢癌，联合检测包括CA125在内的多种肿瘤标记物的预测价值较低，见表2。

3 讨论

卵巢癌恶性程度及复发率高，且复发后二线治疗效果差。因此，卵巢癌是死亡率最高的女性生殖系统恶性肿瘤。近20年来，手术、化疗及分子靶向治疗的进展，晚期卵巢癌死亡率稍有所下降，但其复发率仍然较高，5年生存率仍徘徊在30%～40%[1]。1981年，Robert C.Bast等在制备OC125单克隆抗体基础上用放射性同位素131I标记OC125，发现了OC125所识别的卵巢癌抗原CA125。

表1 血清CA125阴性卵巢癌的临床病理特征/例

*为Ⅰ型与Ⅱ型卵巢癌比较；**为阳性染色细胞数>10%。

A为CA125血清学阴性而免疫组织化学阳性卵巢癌联合检测CEA、CA199的诊断价值；B为CA125血清学及免疫组织化学均阴性卵巢癌联合检测CEA、CA199的诊断价值。

3.1 影响CA125表达的因素

CA125特异性不强，不但存在于卵巢浆液性上皮癌中，尚可在下列组织中检测出[7]：①间皮细胞或组织，包括腹膜、胸膜及心包膜[8]。②苗勒氏管上皮，包括宫颈癌、子宫内膜癌、输卵管癌、卵巢上皮癌及间皮细胞瘤等。腹膜与女性生殖系统有共同的胚胎来源及共有抗原CA125。有鉴于此，为防止对CA125的错误解读[9]，Markman等[10]明确提出了CA125应用的5条注意事项：①约50%的I期卵巢癌患者系CA125检测“非获益人群”；②CA125升高可常见于其他肿瘤，甚至于乳腺癌、胃癌等；③CA125升高可见于疾病如：内膜异位症、盆腔炎、酒精性肝硬化以及感染性腹膜炎等；④CA125无症状升高将引起患者、家庭或临床医师的长时间焦虑，甚至非必要的损伤性诊治；⑤CA125的预后价值有待研究，CA125指导的早期发现或许仅仅反映了这些特定病例的长期自然病史。

表2 肿瘤标志物对CA125血清阴性免疫组织化学阳性卵巢癌复发的敏感性和特异性/%

尽管特异性不高，CA125检测卵巢上皮性恶性肿瘤，敏感性高达82%～97%。有部分卵巢上皮癌患者血清 CA125处于正常范围。我们将CA125阴性卵巢癌分为两类[5]：免疫组织化学阴性的“真阴性组”及免疫组织化学阳性的“假阴性组”真阴性组包括：①肿瘤病理类型为“非浆液性”；②卵巢上皮癌缺乏CA125抗原表达。“假阴性组”系由于各种原因导致卵巢肿瘤表达的CA125抗原在血清中监测水平降低，一般包括：①检测中的人为误差；②短时间内大量抽放腹腔积液；③肿瘤负荷小；④肿瘤分期较早；⑤一些临床药物的影响。实际上，Bast所确定的血清CA125参考值系来自于888例健康女性人群血清浓度的99%可信区间。血清CA125水平处于参考值范围内的患者，肿瘤组织可能仍然有CA125表达。我们的资料表明：高达40%的CA125阴性卵巢癌组织存在这种表达；反之，CA125缺乏组织表达，并不必然相关于血清水平限于参考值范围，腹水、腹膜炎症等刺激将引起CA125水平非特异性升高。

3.2 CA125联合其它标记物监测卵巢癌病情

近年来，Rustin教授完成了关于CA125随访及“生化复发”后化疗价值的多中心前瞻性研究，否定了CA125在初始治疗结束后的随访及早期化疗的生存获益[2]。然而，该临床试验并未考虑到手术获益的可能。我们的研究认为，肿瘤标志物指导的无症状复发患者将能够从二次肿瘤细胞减灭术获益[4]。在诊断时，约占全部上皮性卵巢癌的10%左右的患者血清CA125水平处于正常范围[3]。对于这部分患者的初始治疗后如何随访，我们前期探讨了在MD Anderson肿瘤中心随访方案的基础上联合监测CEA及CA199的可能性[5]。在本研究中，我们发现对于免疫组织化学染色阳性的卵巢癌，结合CEA级CA199，监测CA125有利于早期发现肿瘤肿瘤复发。而对于免疫组织化学染色阴性的卵巢癌患者，不建议给予CA125随访[11]。而CA724、AFP、HCG-β、TAM对发现卵巢癌复发无帮助。未来，HE4等可能的标记物将可能有所帮助[12-16]。

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