后腹腔镜下肾部分切除术对局限性肾癌的疗效分析

李亚军 宋 勇 宋 琳 白鹏飞 高海东

在局限性肾癌(localized renal cell carcinoma,LRCC)的治疗中，传统的根治性肾切除手术(radical nephrectomy,RN)是公认的治愈肾癌的手术方法[1]。但是，近年来选择符合适当条件的LRCC患者行保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS)或保留同侧肾上腺的RN术，已成为共识[2]。本文对行开放的肾部分切除术(open partial nephrectomy,OPN)或后腹腔镜下肾部分切除术(retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RLPN)且肿瘤直径>4 cm LRCC患者68例临床资料进行总结。探讨并对比分析RLPN与OPN治疗肿瘤直径>4 cm LRCC的有效性与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008年6月-2011年12月收治的肿瘤直径>4 cm且≤7 cm的LRCC患者68例。RLPN组34例，其中男性19例，女性15例；年龄40～71岁，平均(52.2±9.8)岁；肿瘤直径4.1～6.7 cm，平均(5.8±1.1)cm；左侧20例，右侧14例。OPN组34例，其中男性18例，女性16例；年龄38～70岁，平均(52.4±8.6)岁；肿瘤直径4.2～6.5 cm，平均(5.7±1.3)cm；左侧18例，右侧16例。LRCC患者中肉眼可见血尿者21例，明显腰背疼痛者25例，余为体检时发现。本组入选病例PN术前均经影像学(B超、X线胸片、螺旋CT血管造影/核磁共振肾动脉成像、肾脏功能动态核素扫描)及快速冷冻病理检查明确TNM分期为T1N0M0的LRCC患者。RLPN组与OPN组病例在平均年龄、性别、平均肿瘤直径等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

RLPN组与OPN组患者均行胃肠减压及气管插管全麻，取健侧卧位，升高腰桥，术前0.5 h预防性给予抗生素。OPN组：LRCC患者患侧腰部3～4孔入路，创建后腹膜腔操作空间，显露肾脏与肿瘤，2 g肌苷快速滴注，手术操作时采用碎冰屑对手术创面局部降温；物理阻断肾动脉，在距病灶边缘1 cm处对瘤体进行切除，采用可吸收线对血管和系统集合断面进行缝合，所获组织快速冷冻并进行病理检查，以明确为肾恶性肿瘤且边缘呈阴性。RLPN组：LRCC患者患侧腰部3～4孔入路作2 cm切口，切口钝性分离至腰背筋膜下，创建后腹膜腔操作空间，后腹腔中置入自制气囊5 min进行扩张；再在腋前线肋缘下和腋中线髂嵴上2 cm处作一切口，将10 mm及5 mm Trocar置入；逐层分离使瘤体充分暴露；无损Bulldog血管夹阻断肾动脉并开始记录时间；在距病灶边缘1 cm处对瘤体进行切除，灭菌止血纱布填充创面并作八字法缝合固定，松开Bulldog血管夹，开放肾蒂血管，无出血后放置引流管，关闭切口。所有LRCC患者PN术后均定期到门诊随访，时间6～30个月，平均20个月。

1.3 观察指标

详细记录每个LRCC患者围术期及随访期的病历资料，具体包括：患者性别、年龄、瘤体位置与大小、手术操作时间、血管阻断时间、围术期出血及输血情况，术前与术后患侧肾小球滤过率(GFR)、血中肌酐、尿素氮变化情况，胃肠道功能恢复情况及住院时间等。

1.4 统计学分析

2 结果

68例LRCC患者PN术均顺利完成。RLPN组患者围术期无中转开放、输血病例，术后出现1例尿瘘，经双J管引流2周后痊愈。OPN组围术期有5例输血病例，术后无尿瘘等并发症。68例LRCC患者病理组织检查结果显示：全部样本切缘均呈阴性，瘤体类型依次有透明细胞癌41例、囊性肾癌5例、乳头状细胞癌18例、嫌色细胞癌4例。术后随访未发现肿瘤复发、转移。

RLPN组与OPN组LRCC患者性别、年龄、瘤体直径、病程、术前术后肌酐与GFR、引流量等比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。RLPN组的手术耗时、血管阻断时间长于OPN组，差异具有统计学意义(P均<0.05)；RLPN组输血病例少于OPN组(P<0.05)；RLPN组拔管时间、肠道恢复时间、术后住院时间均明显短于OPN组(P均<0.05)，见表1。

3 讨论

随着医疗科技的创新及技术的不断改善，使得早期肾癌的确诊及治疗准确度不断提高。当前LRCC的临床治疗仍以手术为主，且该类型肿瘤的术式由根治性肾切除逐渐向NSS术方向发展并有替代趋势[3]。同时手术方式也由最初单一的开放式手术发展为腹腔镜手术、微创治疗等多样化术式[4]。其中RLPN及OPN已成为瘤体直径<4 cm早期肾癌的常规疗法[5]，但对肿瘤直径>4 cm且≤7 cm的LRCC治疗尚存争议。

本科室采用RLPN治疗LRCC，并与OPN治疗效果进行对比，发现RLPN组手术耗时、血管阻断时间长于OPN组(P均<0.05)，但术中出血量及输血病例均明显少于OPN组(P均<0.05)。RLPN可减少手术器械及操作对腹腔脏器的创伤和干扰，减少了肠管损伤及术后肠粘连发生率，故术后肠道恢复时间及住院时间较OPN组明显缩短(P均<0.05)。两组LRCC患者PN术均顺利完成，RLPN术后尽管出现1例并发症，但可耐受。由此可见，RLPN可获得与OPN类似的除瘤效果，术后肌酐、GRF等指标优于OPN组，差异虽无统计学意义，但还是能提示RLPN对肾功能损伤较小。

针对LRCC患者实施RLPN治疗体会如下：①通过腹腔镜进行手术操作时，会使解剖标志更为明显，直接进入靶区域，无需切开腹膜，也避免了脏器损伤及肿瘤种植。②无损Bulldog血管夹阻断肾动脉，使操作在出血量少的环境下进行，进而使肿瘤瘤体与周围正常组织易于分辨，确保切缘呈阴性。同时注意降低肾实质缺血时间，保护肾功能[6]。③八字法缝合固定辅以生物蛋白胶喷洒创面，可吸收线修补集合系统损伤或较大血管出血，疗效确切。④减少肾热缺血时间是保护肾功能的重要措施[7]，RLPN组血管阻断时间为(38.0±5.4)min，高于OPN组的(30.1±6.2)min，有研究[8]表明肾热缺血时间在60 min内对患者肾功能无明显影响，且气腹对肾实质具有一定保护作用。

表1 OPN组与RLPN组LRCC患者临床资料比较

由此可见，RLPN替代OPN已成为肾肿瘤手术治疗的趋势，且在瘤体直径<4 cm早期肾癌治疗中得以证实。本研究对34例肿瘤直径>4 cm且≤7 cm的LRCC患者实施RLPN，在严格把握手术适应症，减少并发症，改进止血方法并简化创口处理过程，缩短肾热出血时间后，能达到与OPN治疗类似的治疗结果，即可保留肾单位又具有微创效果，改善患者预后。

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[5] 张东旭,滕竞飞,李勋钢,等.后腹腔镜下肾部分切除术在RENAL评分为中度复杂性肾癌中的应用〔J〕.临床泌尿外科杂志,2012,27 (10):737-739.

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