膝关节周围骨巨细胞瘤的临床治疗分析

梁志远 高 原 聂志奎

骨巨细胞瘤(giant cell tumor of bone,GCT)是最常见的骨原发的良性侵袭性肿瘤，好发于股骨下端和胫骨上端等膝关节周围部位[1]，具有局部侵袭、复发和转移的病变倾向。本文就膝关节周围骨巨细胞瘤的治疗方法、疗效、功能评价、影响因素进行具体分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年1月-2010年1月间入院诊治的96例膝关节周围骨巨细胞瘤患者。所有患者均经诊断为原发或复发GCT，并经病理学及MRI、X线等影像学确诊，病变部位位于股骨近端或股骨远端，均应用手术治疗。96例患者中，男性52例，女性44例，年龄12～79岁，平均年龄(34.68±11.25)岁。股骨近端病变者47例，股骨远端者49例。骨巨细胞瘤X线分级Campanacci分级中，Ⅰ级18例，Ⅱ级46例，Ⅲ级32例；生物学性质分期Enneking分期中，Ⅰ期34例，Ⅱ期50例，Ⅲ期12例。96例患者中病理性骨折23例。

1.2 手术方法

1.2.1 囊内切除术 本组中56例(58.33%)行囊内切除术，细胞瘤刮除后，37例应用电刀或化学性辅助治疗以清理、杀灭残存肿瘤细胞或组织；19例应用物理性辅助治疗对肿瘤腔内壁进行反复冲洗和打磨。

1.2.2 切刮除术 本组8例(8.33%)行切刮除术，其中2例切除部分关节软骨面，6例保留关节软骨。

1.2.3 边缘切除术 本组中共32例(33.34%)行肿瘤边缘切除术。边缘切除术后造成的结构性骨缺损，2例应用同种异体骨肿瘤型人工假体复合重建，4例应用大段异体骨关节移植，26例应用肿瘤假体重建。

1.3 研究指标

治疗后随访3年，根据末次随访情况对患者术后肢体功能进行评价。根据Mankin提出的评定标准[2]分为优：术后肿瘤无并发症、肢体功能或局部活动能力基本正常，日常生活不受影响或受微小影响；良：无明显并发症或头痛，肢体功能微受限，可轻微负重，可自理基本生活；可：肿瘤无复发，肢体功能受限，负重需用支具；差：肿瘤复发，再次手术患者。并应用MSTS(骨与软组织肿瘤协会)[3]制定标准评价关节功能，分别从肢体、活动功能、头痛、支具使用、接受程度6项进行评价，每项满分5分，总分30分，其中12分以下为差、12～17分为中、18～23分为良、24～30分为优。同时观察术后复发情况、术后并发症，并用单因素分析法对术后复发危险因素及影响肢体功能的因素进行观察。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 功能评价

关节功能优良率囊内切除术组为76.79%、切刮除术组为87.50%、边缘刮除术组为81.25%，囊内切除术组显著低于后2组(P<0.05)；肢体功能优良率囊内切除术为76.78%、切刮除术为75.00%、边缘切除术为78.13%，3组差异不显著(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者关节功能与肢体功能评价(例，%)

2.2 术后情况

随访3年内共12例复发，复发率为12.50%。复发的12例中8例(8.33%)行囊内切除术，4例(4.17%)行边缘切除术。随访期间，未见神经血管损伤，囊内切除术与切刮除术未见术后并发症，边缘切除术可见2例假体松动、5例假体周围骨折、1例假体断裂。

2.3 术后复发危险因素及肢体功能影响因素

术后复发危险因素只与术式有关(P<0.05)，影响肢体功能的因素有首诊原发/复发、Enneking分期、软组织肿块及术式(P<0.05)，见表2。

3 讨论

GCT临床以逐渐加重的局部疼痛、肿胀、压痛为主诉，患者可由于轻微外伤引发骨折，且患者并无发热、消瘦等全身表现。骨巨细胞瘤的治疗原则是在去除病灶，保留关节功能的前提下尽量减少其复发机会[4]。如患者术式选择得当治疗后往往能长期生存。

本研究96例患者应用不同术式，术后肢体功能评价中差异不显著，但关节功能差异显著。同时，基于不同患者对术后功能的要求，手术的适应证也相应地调整。囊内切除对于病理性骨折但未移位者、肿瘤未突破骨皮质或轻微透过骨皮质但无明显软组织肿块的患者是一种简单有效的术式[5]，但在研究中可见其复发率较高，如本次研究随访3年中，共有12例复发，其中8例行囊内切除术，4例行边缘切除术。因此在手术前需要应用影像学手段对瘤体与骨的相互关系、是否合并病理性骨折、肿瘤由于清晰完整边界仔细探查，确诊手术适应证后再行手术，尽量避免术后复发。

由于膝关节主要支撑、负重，因此对骨性结构要求较高，考虑应用切刮除术或边缘切除术[6]。切刮除适应证：骨巨细胞瘤对骨皮质的破坏范围较大，并伴有周

表2 术后复发危险因素单因素分析(n=96)

围软组织肿块，且被破坏的骨皮质已无保留的可能，或肿瘤涉及十字韧带、关节腔，偶伴有不稳定的病理性骨折等造成肿瘤壁的不完整。边缘切除适应证：骨巨细胞瘤导致骨皮质广泛破坏并伴有周围较大软组织肿块，病理性骨折累及关节面；软组织与GCT骨复发病变范围较大的患者[7]。此两种术式具有肿瘤细胞或组织清理彻底、复发率低、关节功能恢复快等优点，但在随访期间，边缘切除术可见2例假体松动、5例假体周围骨折、1例假体断裂，提示置换的假体带来的并发症较多。我们认为其原因可能是：边缘切除术中，对肿瘤周围组织的切除范围较大，导致假体固定不稳；患者较为年轻，术后活动与膝关节负重较大，同时假体使用寿命和负重程度有限，导致断裂或周围骨折。因此建议手术应由技术娴熟、专业知识丰富的医师进行。

另外，本次研究注意到影响肢体功能的因素有首诊原发/复发、Enneking分期、软组织肿块及术式；而术后复发危险因素只与术式有关。故建议在手术治疗膝关节周围骨巨细胞瘤中，应根据不同患者肿瘤的分期分级、年龄、肿瘤侵袭范围等因素综合考虑手术办法。

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[7] Raskin KA,Schwab JH,Mankin HJ,et al.Giant cell tumor of bone〔J〕.J Am Acad Orthop Surg,2013,21(2):118-126.