脑梗死患者执行功能障碍程度的影响因素

李 丹 邢 琰 陈长香 郝习君 王 静

(河北联合大学护理与康复学院，河北 唐山 063000)

研究显示教育程度低、女性、吸烟、重度饮酒、基底节梗死、肥胖、载脂蛋白(ApoE)ε4、血管紧张素转化酶(ACE)缺失型(DD)等位基因等因素可导致脑梗死患者的执行功能障碍〔1，2〕。本研究探讨脑梗死患者执行功能障碍影响因素尤其是疾病因素(颈动脉狭窄与否、血流速度减慢与否、病灶部位等)。

1 对象与方法

1.1研究对象 2010年3月至2011年3月我院神经科确诊的脑梗死患者134例。中轻度执行功能障碍者79例(对照组)，年龄50～60岁者40例，>60岁39例，男44例，女35例；重度执行功能障碍者55例(病例组)，年龄50～60岁31例，>60岁24例；男35例，女20例。两组年龄与性别构成无统计学差异(P>0.05)。符合1995年第四次全国脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准〔3〕。均经头颅CT和(或)磁共振成像(MRI)检查证实，无其他严重内外科疾病，无失语、意识清楚，脑卒中前日常生活自理，影像学检查未见中度以上的脑萎缩或脑白质疏松，无视野缺损与偏侧忽略〔4〕。

1.2执行功能评测 采用执行功能缺陷综合征的行为学评价测验(BADS)作为评测工具〔5〕。测试内容与日常生活情景相关，时间约40 min。BADS整套测验包括6项子测验〔5〕：①规则转换卡片测验,考察注意及抑制能力；②动作计划测验,考察计划能力；③找钥匙测验,考察问题解决能力。④时间判断测验,考察时间感；问题解决能力和社会性知识是更好地处理相关问题能力及对日常生活场景的理解。⑤动物园测验，考察计划能力及对事物的理解和判断；⑥修订的六元素测验,考察计划、组织、监控和认知灵活性等能力，也涉及工作记忆。陈长香等〔6〕已证实BADS在检测执行功能方面具有良好的信效度，并建立了中国正常人的常模，同时修订了容易引起歧义的话语，有针对性地根据国内实际情况对测验内容做出适当调整，是一套符合中国人文化背景的执行功能测查工具。单项标准分范围0～4分，总标准分范围 0～24分，脑梗死执行功能障碍程度以8分为界限划分，≥8分者为轻度执行功能障碍，<8分重度，分值越低说明执行功能越差〔5〕。患者于非急性期(发病后10～14 d)测量。

1.3各相关因素的评定方法 家庭功能根据Apgar家庭功能评估表划分为家庭功能无障碍、家庭功能中度障碍与重度家庭功能不足；腹型肥胖根据中国人腹型肥胖诊断标准(腰围：男性>90 cm,女性>85 cm)分为是否为腹型肥胖〔7〕；颈动脉根据患者颈动脉B超结果划分为狭窄与否；血流速度根据经颅多普勒(TCD)超声结果划分为减慢与否；病灶部位根据MRI结果划分为是否在额叶及单/双侧；并发症按入院诊断分为并发一种或两种及以上的疾病(高血压、冠心病、糖尿病、高尿酸血症等)；遗传、教育程度、发病次数﹑脑梗死持续时间按病例登记情况记录。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行χ2检验。

2 结 果

2.1一般因素 将有脑梗死遗传史、教育程度为小学及以下水平、有家庭功能障碍(包括家庭功能中度障碍与重度家庭功能不足)和腹型肥胖视为暴露，将无脑梗死遗传史、教育程度为初中及以上水平、无家庭功能障碍和非腹型肥胖视为非暴露。教育程度、家庭功能和腹型肥胖与执行功能障碍程度加重有关(P<0.05)。见表1。

表1 两组暴露一般因素比较(n)

2.2疾病因素 将颈动脉狭窄、血流速度减慢、病灶部位为额叶、病灶部位为双侧、并发症多、发病次数多和脑梗死持续时间长视为暴露，将颈动脉不狭窄、血流速度不减慢、病灶部位为非额叶、病灶部位为单侧、并发症少、发病次数少和脑梗死持续时间短视为非暴露。颈动脉狭窄与否、病灶部位为单/双侧、并发症、发病次数、脑梗死持续时间与执行功能障碍程度加重有关(P<0.05)。见表2。

表2 两组暴露疾病因素比较(n)

3 讨 论

脑梗死与染色体异常和基因突变有一定联系〔1〕，与22号染色体上的PRODH基因有关〔8〕。但本研究结果显示有无脑梗死遗传史患者的执行功能障碍程度没有明显差异，可能与病例数少有关。本结果显示文化程度越高执行功能越好，与Abe等〔9〕研究一致，良好的教育可改善神经网络，抵抗认知受损的贮备和缓冲，减缓执行功能的减退。家庭生活环境成为影响老年人心理再适应和健康的重要因素〔10〕。有家庭功能障碍的脑梗死中老年患者会出现抑郁、焦虑、悲伤等负性情绪，考虑负性情绪与前额叶-纹状体功能失调有关〔11〕。肥胖尤其腹部肥胖的患者易导致无症状性脑梗死，尤其男性腹部肥胖是脑梗死的一个独立危险因素〔12〕。本研究结果显示腹型肥胖患者的执行功能障碍程度重，考虑与肥胖引起脂质异常导致脑血管损伤有关〔13〕。脑梗死是因为脑动脉狭窄或堵塞导致局部血流量减少或中断，使相应动脉供血区的脑组织缺血、缺氧，组织软化坏死〔1〕。Martinic-Popovic等〔14〕认为颈动脉狭窄患者存在认知损害，与本结果一致。血流速度快、血管搏动指数高，特别是分叉处在高剪切力的作用下内膜受损，形成斑块。快速血流可致斑块破裂、脱落，形成远端血管栓塞〔15〕，本研究结果尚不能证明血流速度与执行功能障碍程度有关。执行功能中与内源性准备相关的脑区是外侧前额皮层和后顶叶皮层，与外源性调整相关的脑区是右上前额、左后顶、后扣带回和右枕皮层〔16〕。本研究与Rorall等〔17〕研究结果相一致，虽然执行功能是大脑额叶的主要功能，但因为额叶与其他脑区广泛联系，其他脑区的损伤亦可出现执行功能障碍。尚不能认为额叶损伤与执行功能障碍程度有关。

本研究显示病灶为双侧、发病次数越多、脑梗死持续时间越长患者执行功能障碍程度重。脑梗死损害左侧优势半球更易出现认知障碍，患者语言理解能力下降，右侧半球梗死时，患者的形象思维受损，执行功能中的注意力障碍，时间定向能力下降〔18〕。双侧半球受损病灶损伤范围大，影响传导程度重，引起执行功能多方面障碍，程度会加重。45～65岁有起始脑梗死者，再次脑梗死的危险性增加10～20倍〔1〕。脑梗死的次数越多，其病灶部位就越多，脑损伤体积也越大，且持续时间长，病程呈一种波动性、阶梯型的恶化时，会导致患者执行功能的全面障碍。

并发症(如高血压、糖尿病、冠心病等)对脑梗死后执行功能障碍呈共同叠加影响。并发症多的患者执行功能障碍程度重。文献报道高血压可致腔隙性脑梗死患者的执行功能障碍，尤其是语言记忆、注意力和抽象能力障碍〔19〕。糖尿病可导致脑神经元受损、缺失和功能下调，引发认知功能、执行功能下降〔1〕。冠心病也会出现腔隙性梗死、白质缺血及认知下降，表现为以执行功能为主的认知功能障碍〔1〕。

4 参考文献

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