维持透析病人夜间低氧和肢体运动对死亡率的预测价值

许玉良 陈振峰 陈喜梅 陈伟娜

(鹤壁市人民医院肾内科，河南 鹤壁 458000)

睡眠障碍，包括睡眠障碍性呼吸(SDB)和周期性肢体运动(PLMS)是终末期肾脏病(ERSD)病人常见现象〔1〕。SDB在ERSD病人的发生率远高于一般人群〔2〕。PLMS在ERSD病人中发生率可达50 %～70%〔3〕。ESRD患者普遍存在睡眠障碍，与心血管疾病风险增加相关，可能导致死亡。ESRD病人夜间低氧血症与左室肥厚、冠心病、高冠状动脉事件发生率相关〔4，5〕。近期一项研究，对透析病人采用睡眠问卷调查未证实睡眠呼吸暂停和死亡率之间存在关联〔6〕，而另一研究采用自报告睡眠质量计分显示透析病人伴有不良睡眠质量者死亡危险显著增加〔7〕。本研究采用多导睡眠记录仪，评价病人的睡眠参数，测定血B-型脑钠肽(BNP)和心脏肌钙蛋白-T水平，以观察睡眠障碍与ERSD病人死亡率之间的关系。

1 材料与方法

1.1研究对象 40例稳定的ERSD病例，均进行维持性透析至少2个月。无恶性肿瘤、临床稳定(无充血性心力衰竭症状，无心绞痛，无感染性疾病)2个月以上。男25例，女15例，年龄55～78〔平均(55.8±10.6)〕岁。ESRD原因包括慢性肾小球疾病12例，糖尿病肾病20例，高血压肾病6例，多囊肾1例及无明原因者1例。全部病人采用常规血液透析，每次透析时间为4 h。 呼吸暂停低通气指数(AHI)中位值为21.0(1.7～66.9)，其中33例SDB病人AHI超过5.0。阻塞性、中央性、混合性呼吸睡眠暂停和低通气的病人呈散点分布，11例主要表现为阻塞性，6例以中央性为主，13例表现为阻塞性和中央性呼吸暂停，10例主要表现为低通气。PLMI中位值为37.1(1.9～127.8)，28例存在不同程度的PLMS。病人随访时间48(14～62)个月,19例死亡。死亡原因主要为心血管或感染相关事件。

1.2研究方法 应用RS-611床垫式睡眠呼吸监测系统在低生理负荷状态下对老年心血管病患者监测睡眠呼吸和肢体活动并分析。记录脑电图(C3-A2，C4-A1，O1-A2，O2-A1)，眼动图(双侧外眼角)、肌电图(双侧胫前和颏肌)、心电图、气流(双鼻孔和口)；呼吸运动(胸和腹)和动脉血氧饱和度(SaO2)。所有记录数据连接到计算机数据采集系统储存以待分析。病人的SaO2<90%的时程用总睡眠时间的百分比表示(T<90%)〔8〕。氧减饱和指数(ODI)为每小时血氧饱和度下降≥4%的次数〔9〕。以每小时周期性肢体运动次数计算周期性肢体运动指数(PLMI)。PLMI≥15作为PLMS诊断标准。

1.3生化指标检测 每月检验变量包括胆固醇、白蛋白、磷酸盐分析。C-反应蛋白浓度每3个月检验一次。BNP检验采用荧光免疫分析方法。肌钙蛋白-T采用电化学发光免疫分析法。

1.4随访 至患者死亡、转院或研究终止，连续随访至2010年12月底。主要终点为多导睡眠记录仪记录日起病人生存时间。次要终点为出现心血管事件，包括心肌梗死、脑卒中、充血性心力衰竭住院、冠状动脉重建、缺血性坏疽截肢或突发心脏死亡。

1.5统计学分析 采用SPSS11.0软件，进行配对t检验、非配对t检验、χ2检验、F检验。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 死亡病人T<90%和PLMI计分、平均SaO2低于生存病人。死亡病人ODI呈低值，但与生存病人无统计学差异。死亡病人和生存病人之间AHI差异亦无统计学意义。见表1。

2.2睡眠参数和基础临床资料、生化危险因素之间的关系 表2可见，AMI计分与年龄、已存糖尿病显著相关，与ODI及T<90相关，而与PLMI无关。ODI与年龄、先前的心脏事件、肌钙蛋白-T、BNP水平相关。Kaplan-Meier生存分析显示，T<90与死亡率显著相关(P<0.01)：T<90病人的平均生存时间的最低、中、最高三分位值(95%CI)分别为54(47～60)、50(41～56)及37(29～46)个月。睡眠期间的平均SaO2与死亡率也有相关性：平均生存时间的最低、中、最高三分位值(95%CI)分别为37(27～46)、52(42～58)及57(49～66)个月。PLMI与死亡率相关：平均生存时间的最低、中、最高三分位值(95%CI)分别为56(52～61)、48(37～56)及39(31～49)个月。AHI与死亡率无相关。

表1 两组一般资料比较(n)

表2 睡眠参数与临床及生化危险因素的关系(r值)

2.3睡眠参数与死亡Cox分析 与睡眠参数有显著相关的变量包括T<90、平均SaO2。见表3。

表3 睡眠参数与死亡关系Cox分析

3 讨 论

本研究显示，PLMI是预测ESRD病人死亡的强力独立因子。此发现支持PLMS和死亡率之间存在关联的研究结果〔9〕。T<90%及平均SaO2代表夜间低氧血症严重程度，也与增加死亡危险相关。但是，AHI这一睡眠呼吸暂停的标准性指标，却未显示其对死亡率的预测价值。此外，T<90%与心脏生物学标志BNP、肌钙蛋白-T有显著关联，与增加心血管事件危险有关。夜间低氧血症是透析病人心血管事件的重要危险因素，ERSD病人夜间低氧血症与左心室肥厚有关联，增加突发心血管事件发生率〔5〕。SDB激发严重低氧血症可能增加心血管并发症危险，从而增加ERSD病人死亡率。

PLMI积分与不良心血管结局和死亡率相关。PLMS和结局的关系受到夜间血压(BP)的影响，普通人群研究PLMS与睡眠时间BP和心率上升相关〔10〕。PLMS使交感神经系统的过多活动增加变异和非杓型BP发生。一些研究表明，非肾病患者睡眠时间的BP变化，可以良好地预测心血管危险和死亡率〔11，12〕。夜间和白天BP比值作为独特的BP 变量与全因性和心血管死亡率相关。因而，PLMS和睡眠时间高血压的联系至少能够部分解释PLMS和不良预后之间的关系。

总之，睡眠障碍与ERSD病人死亡和心血管事件危险性有关联，对于ERSD病人睡眠障碍和死亡率之间的确切机制及其因果关系有待于进一步研究。

4 参考文献

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