经皮经肝胆囊穿刺序贯腔镜胆囊切除治疗高龄急性重症胆囊炎的临床疗效

陈政华

(滨州医学院烟台附属医院普外科，山东 烟台 264100)

急性胆囊炎是普外科的常见急腹症，其发病原因80%是胆囊结石导致胆囊管梗阻所致。主要的临床表现为腹阵发性绞痛，触痛以及腹肌强直，大部分病人合并有胆囊结石〔1〕。急性重症胆囊炎具有高的手术并发症和死亡率，加之高龄患者常合并有严重的脑血管疾病、糖尿病等内科疾病，所以选择及时有效的治疗方案是治疗高龄急性胆囊炎的关键点〔2〕。本文旨在探讨经皮经肝胆囊穿刺序贯腔镜胆囊切除治疗高龄急性重症胆囊炎效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集我院普外科2011年6月到2013年8月的80例急性重症胆囊炎患者。纳入标准：①都经过明确的诊断，并且以前可能患有慢性的胆囊炎。②不患其他重大的并发症或者并发症，或者内分泌性疾病，未服用可能对研究的指标有影响的药物。③符合伦理道德，家属或者患者签署了知情同意书等。排除标准：①患有其他重要的器官衰竭性疾病，或内分泌性疾病，如：肝肾衰竭、糖尿病等；②正在服用可能影响研究效果和结局的药物的患者，或有禁忌证的患者；③凡对试验的调查研究不依从、不配合、容易产生失访的以及拒绝参加试验者；④试验过程中不按照规定进行检查，或在治疗过程中采用其他的治疗措施的患者。其中男47例，女33例，年龄60～75〔平均(65.45±4.79)〕岁，发病时间2～48 h，平均(24.56±9.98)h，所有的患者都经过临床症状，CT或者超声检查确诊，所有的患者都诊断具有结石。按照随机数字表法分为试验组和对照组各40例，两组的性别、年龄、病程、体重以及入院体温等一般情况之间的差别无统计学意义(P>0.05)，两组之间具有可比性。见表1。

表1 两组基本资料的比较±s)

1.2研究方法 试验组：患者都在12 h内，在B超的导引下，经皮经肝胆囊穿刺。选择右侧的锁骨中线与腋前线之间合适的位置实施麻醉后，胆囊前缘一般离肝脏有2 cm左右，穿刺部位在胆囊与肝脏最紧密的部位，大概在胆囊颈部体位，穿刺时要注意不要伤到肝脏，穿刺时嘱患者均匀呼吸，进入胆囊腔后，回抽确认为胆汁，将套管推入胆囊腔，防止8F猪尾巴导管，留置深度5 cm左右，把套管缝扎固定于皮肤上，另一端接上引流袋。患者穿刺后5 h禁食，卧床3 d左右，此间可以利用0.9%氯化钠冲洗，保持导流的通畅。同时时刻观察患者的生命体征，等到患者临床表现改善后，实施腹腔镜下胆囊切除。对照组：给予急性腹腔镜胆囊切除术。两组患者都同时补液以及防感染的措施。

1.3研究指标 入院调理时间、手术时间、术中出血量、住院时间、临床表现改善时间(凝血功能、白细胞、体温)、两组患者治疗过程中发生不良反应的比较。

2 结 果

2.1两组患者术中治疗情况和治疗效果的比较 试验组入院调理时间、手术时间、出血量以及住院时间手术指标明显少于或者低于对照组(均P<0.05)。试验组体温恢复时间、凝血功能恢复时间以及白细胞计数恢复时间等明显少于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术中治疗情况和治疗效果的比较±s,n=40)

2.2两组发生不良反应的比较 两组的不良反应主要有感染、消化道出血、疝气、肝脏损伤、胆瘘以及肠穿孔等。试验组不良事件发生率为12.5%，明显低于对照组32.5%(χ2=4.322,P=0.038)，见表3。

表3 两组发生不良反应的比较〔n(%)，n=40〕

3 讨 论

急性重症胆囊炎发生的主要原因是胆囊管梗阻导致胆囊内胆汁淤积,导致细菌大量繁殖,黏膜充血水肿。急性胆囊炎主要临床症状为右上腹痛、恶心、呕吐与发热。患者表现为右上腹压痛，约25%的患者可触及肿大胆囊，患者在深吸气或咳嗽时，放于右肋下的手指会触到肿大的胆囊，患者会因疼痛突然终止吸气，右上腹有压痛、肌紧张及反跳痛，当胆囊穿孔后会出现全腹的炎症；全身检查患者可出现巩膜黄染，有体温升高，脉搏加快，呼吸加快，血压下降等，如出现胆囊穿孔，炎症加重时，可表现感染性休克等。急性重症胆囊炎开腹手术风险大,死亡率达6%～20%，但如果渡过急性期，择期进行手术，死亡率只有0.7%～2%，因此如能解除梗阻,引流出淤积的胆汁，则有助于消除感染〔3，4〕。急性重症胆囊炎是肝胆外科最严重的急症，发作后如不及时的治疗可能就会有生命危险，如果是高龄患者，由于随着年龄的增长免疫功能就会逐渐地下降〔5〕，各种器官功能的协调性不是很好，一旦发病就可能会有意想不到的结局，所以找到一个简单易行及时可靠的方法是迫不及待的〔6，7〕。

本文结果提示经皮经肝胆囊穿刺序贯腔镜胆囊切除较急性重症胆囊炎切除术治疗高龄急性重症胆囊炎具有更显著的优越性。而且经皮经肝胆囊穿刺序贯腔镜胆囊切除能更快促进患者生命体征的恢复，具有更低的不良反应发生率，临床安全性更佳。这与同类其他的研究结论相似〔8～10〕。

综上所述，经皮经肝胆囊穿刺序贯腔镜胆囊切除治疗高龄急性重症胆囊炎，可以及时解除胆囊管梗阻，通过引流可以减少胆囊内胆汁淤积，不仅安全有效，而且不良事件发生率底，在临床外科治疗中值得采用。

4 参考文献

1杨海涛,周景琤,马 强，等.腹腔镜胆囊切除并经胆囊管胆道造影检查17例报告〔J〕.宁夏医科大学学报,2011;33(11):1110-1.

2姜宇东,于丽萍,戚晓军,等.超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流治疗急性重症胆囊炎〔J〕.中国临床医学,2007;14(3):344-5.

3潘 凡,江 艺,张小进,等.床旁经皮经肝胆囊穿刺引流术在高龄急性化脓性胆囊炎患者中的应用价值〔J〕.临床肝胆病杂志,2012;28(1):21-2.

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6刘军良.小切口胆囊切除术121例临床应用体会〔J〕.山西医药杂志(下半月版),2012;41(20): 1059.

7郑兴学,王 冰,魏洪斌,等.经皮经肝胆囊穿刺置管药物冲洗引流治疗老年急性化脓性胆囊炎〔J〕.中华肝胆外科杂志,2003;9(7):390-2.

8Kim IG,Kim JS,Jeon JY.Percutaneous transhepatic gallbladder drainage changes emergency laparoscopic cholecystectomyto an elective operation in patients with acute cholecystitis 〔J〕.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2011;21(10):941-6.

9Jang JW,Lee SS,Song TJ.Endoscopic ultrasound-guided transmural and percutaneous transhepatic gallbladder drainage are comparable for acute cholecystitis〔J〕.Gastroenterology,2012;142(4):805-11.

10潘 杰,杨 宁,胡立斌,等.CT引导下经皮胆囊造瘘术治疗高龄、危重急性胆囊炎患者〔J〕.中华放射学杂志,2003;37(10):905-7.