不同中医治疗对社区脑卒中患者神经功能恢复的影响

刘敬霞 李建生 牛 阳 杜小利 楚国庆 王孟妍 周玉蓉

(宁夏医科大学中医学院，宁夏 银川 750004)

早期合理有效的康复治疗可最大限度地减轻残疾、恢复功能、降低复发率，提高患者生活质量、减轻家庭和社会负担。因此，脑卒中患者的康复治疗已成为当前急需解决的问题〔1，2〕。社区康复是医院治疗的延伸，较单纯的家庭治疗效果明显，也可有效缓解综合医院压力和降低医疗费用，是脑卒中患者康复的最佳途径〔3，4〕。中医药在促进脑卒中神经修复方面具有诸药协同作用，根据其“整体取胜”原理，可发挥更为理想的促进作用〔5〕，但是中医药在脑卒中社区康复方面的方案研究尚未见报道。本研究以宁夏五市抽样的5个社区脑卒中患者为对象，开展中医社区康复方案研究，为中医药在脑卒中社区康复方面的研究和应用提供依据。

1 资料与方法

1.1研究对象 参考文献报道方法和宁夏地区社区的基础资料〔6〕，按分层整群随机抽样方法，以宁夏地区五市5个社区(每市随机选取1个社区)符合脑卒中诊断标准、病程在3个月～3年的220例患者为研究对象；研究时间为2009年10月至2011年6月。

1.2诊断标准 以1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的“各类脑血管疾病诊断要点”作为诊断标准，根据患者的临床症状、体征及头部CT、MRI和或腰穿确诊脑梗死和脑出血〔7，8〕。

1.3纳入标准 符合西医脑卒中的诊断标准，并伴有:①经颅脑CT或MRI确诊；②脑卒中后留有不同程度的肢体偏瘫，或语言障碍，或情绪障碍，或记忆减退；③急性期已过，病情趋于稳定；④病程在6个月～3年。⑤意识清楚、无智力障碍，能完成量表评定。

1.4排除标准 ①其他中枢神经系统疾病；②有心肌梗死史、创伤或各种手术史；③伴有严重精神疾病、痴呆者；④伴有严重慢性疾病，如恶性肿瘤、心、肺、肝、肾功能衰竭者；⑤年龄在30岁以下，80岁以上者；⑥ 过敏体质者；⑦ 患者无法正确表达个人意愿及家属不同意接受治疗者。

1.5样本量估计 根据郑良成等〔9〕《医学生存质量评估》中样本的粗略计算准则，样本含量可取变量的5～10倍。若将测定量表每个条目作为分析变量，一般量表条目均在20以上，那么样本含量就必须在200例以上；增加10%的病例失访量，入选的患者220例，可达到样本量的基本要求。

1.6病例分组 随机方案由统计学专业人员提供。220例社区脑卒中患者随机分为三组：基础康复组70例，年龄43～78岁，平均(63.32±7.56)岁，病程4个月～3年，平均病程(22.27±5.95)个月；益气活血组(补阳还五汤组)75例，年龄47～76岁，平均(64.95±8.57)岁，病程3个月～3年，平均病程(23.24±9.13)个月；化痰通络组75例，年龄44～76岁，平均(63.32±10.56)岁，病程3个月～3年，平均病程(22.74±9.95)个月，各组年龄、病程构成比无显著差异(P>0.05)。

1.7治疗方法 三组均采取常规西医治疗+针灸治疗：对照组根据病情酌情给予控制血压、抗凝、降纤、扩冠等基础治疗+针灸(取合谷、曲池、足三里，每次针灸30 min，15 d为1个疗程)。益气活血组用补阳还五汤颗粒剂，配方为黄芪30 g、当归12 g、川芎12 g、桃仁9 g、红花9 g、地龙6 g、赤芍12 g，6 g/次，2次/d；化痰通络组用化痰通络汤颗粒剂，茯苓10 g、半夏10 g、生白术10 g、天麻10 g、胆南星6 g、天竺黄6 g、丹参15 g、香附10 g、酒大黄6 g，6 g/次，2次/d。两方均为30 d 1个疗程，共治疗3个疗程，每疗程间隔10 d。药物采用宁夏六盘山制药有限公司配方颗粒剂，中药配方颗粒剂用量均参照《中国药典》2005年版。

1.8评价指标

1.8.1疗效标准〔7〕参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议通过的疗效评定标准。

1.8.2神经功能评定标准〔10，11〕①临床神经功能缺损程度评分(NDS)：包括8大条目，每个条目分为0～6分不等，最高45分，最低0分，分数越高，病情越严重。②日常生活活动能力评分(BI)：BI被认为是测定常生活能力的最佳量表，满分为100分，得分越低，病情越严重。③功能综合评定(FCA)量表：FCA分为运动功能、认识功能两大部分，量表内容包括6大项，18个子项目，每个项目分为1～6分6个等级，总分108分。得分越低，功能越差。

1.8.3神经功能评定时间 神经功能分3个时间评定，第1时间为治疗前(T0)，第2时间为治疗后1个月(T1)，第3时间为治疗后6个月(T6)。

1.8.4安全性评价 治疗前后进行安全性检查，包括血、尿、便常规检查；心电图、肝、肾功能、电解质检查；不良事件。治疗前后各记录1次。

1.9统计学分析 采用SPSS13.0统计软件进行One-Way ANOVA分析及χ2检验。

2 结 果

2.1失访率控制 本次研究共收到病例报告表201份，基础组65例，益气活血组69例，化痰通络组67例。共19例失访，失访率<15%，控制良好。

2.2疗效比较 治疗后6个月进行疗效评价，益气活血组总有效率较基础康复组和化痰通络组增高(P<0.05)；化痰通络组较基础康复组总有效率有增高趋势，但统计学差异不显著(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗后6个月临床疗效比较(n)

2.3临床神经功能缺损程度评分变化(NDS) 化痰通络组和益气活血组患者治疗后T1和T6的NDS均较对照组降低，益气活血组较化痰通络组NDS降低(P<0.01，P<0.05)；各组患者T1和T6的NDS均较T0降低，益气活血组T6较T1的NDS降低明显(P<0.01，P<0.05)。见表2。

2.4日常生活活动能力评分变化(BI) 化痰通络组和益气活血组患者治疗后T1BI均较基础康复组增高，益气活血组治疗后T6BI增高显著，益气活血组T1和T6BI均较化痰通络组增高(P<0.01，P<0.05)；各组患者T1和T6的BI均较T0增高，益气活血组T6较T1BI增高显著，差异有统计学意义(P<0.01，P<0.05)。见表3。

2.5功能综合评定变化(FCA) 化痰通络组和益气活血组患者治疗后1月(T1)和6月(T6)FCA均较基础康复组增高，益气活血组T1和T6FCA较化痰通络组增高(P<0.01，P<0.05)；各组T1和T6较T0、T6较T1的FCA均增高(P<0.01，P<0.05)。见表4。

表2 患者临床NDS评分变化比较±s)

表3 患者日常生活活动能力评分变化±s)

表4 患者FCA比较±s)

2.6安全性指标变化 所有患者服药期间均未出现严重的不良反应。化痰通络组6例患者服药后5 d出现大便偏稀，3 d后正常；4例益气活血组患者服药后7～10 d出现口干；各组治疗前后血常规、电解质和肝肾功能无显著差异(P>0.05)。

3 讨 论

随着医学诊疗水平不断提高，脑卒中急性期死亡率呈下降趋势，约85%的患者能继续存活，但致残率正在不断上升，其后遗症主要影响患者的认知能力、心理、语言及生活能力等，使生存质量下降。康复治疗在脑卒中后数年仍有益于神经功能修复，后遗症期长期、定期的康复治疗可维持甚至提高患者的功能状态〔12〕。鉴于我国目前可投入的医疗康复费用较少、资源有限，与医院康复和家庭康复比较，脑卒中社区康复以其经济、方便、有效、持续的优势而被认为是发展的必然〔13，14〕。因此，开展其社区康复的优化方案研究具有重要意义。中医在脑卒中康复方面的研究已有报道，基于脑卒中本虚标实的基本病机，大多医家从扶正祛邪角度开展了脑卒中后遗症期康复研究〔15，16〕，但中医治法在社区康复的优化方案或优势疗法研究少见报道。化痰通络和益气活血是脑卒中后遗症期的主要治法，其中以补阳还五汤进行益气活血治疗的研究较多。研究表明，补阳还五汤药物可通过改善血液黏度，促进血液在体内的运行，从而起到活血、溶血、化瘀和通塞作用，达到保护脑组织和改善脑循环作用，发挥神经保护和修复作用；并可心脑同治，改善脑卒中引起的神经智能损伤〔17〕。本研究结果显示，脑卒中西医基础治疗结合针灸治疗有助于后遗症期患者神经功能的恢复，并随时间延长，功能修复更为明显；中医化痰通络和益气活血治疗均可促进患者的修复，改善神经功能，减轻残疾程度，其中以补阳还五汤方的作用尤为明显，治疗后6个月的修复作用仍然显著。因此认为，与化痰通络治法比较，益气活血治法在脑卒中患者的社区康复中作用尤为明显。研究可为社区应用益气活血方药在改善脑卒中患者神经功能方面进一步的研究和应用提供依据。

4 参考文献

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