不同类型颈动脉狭窄与血管性认知功能障碍的相关性

梁容仙 廖仁昊 田西菊

(保定市第一医院神经内科，河北 保定 071000)

多数研究显示颈动脉狭窄(ACS)患者有认知功能受损，甚至有发生血管性痴呆(VD)的风险，而ACS是可干预和治疗的〔1，2〕。本文评价不同类型ACS患者的认知功能。

1 资料与方法

1.1研究对象 2008年8月至2011年12月我院神经内科门诊及住院ACS患者79例为ACS组，年龄52～78岁,平均66.5岁。男45例，女34例，均经颈动脉超声及颈部磁共振血管造影(MRA)或全脑血管数字减影血管造影(DSA)证实为ACS。有糖尿病史51例，高血压病史63例，高血脂病史42例，吸烟31例。①纳入标准：身体状态良好，能或者在协助下走动，视听力能够合作完成测试。②排除标准：意识障碍；先天性智力障碍；脑卒中再发；可能影响认知功能测定结果的因素(如抑郁症、服用抗抑郁药物、甲状腺功能减退、严重的帕金森病等)；严重视、听功能障碍和失语而不能参与调查者；年龄>80岁；有其他引起中枢神经损伤的疾病或病史，如肿瘤、感染、一氧化碳(CO)中毒、中枢神经脱髓鞘疾病和变性疾病等；严重脑外伤、颅脑肿瘤及神经外科手术史；有MRA禁忌证者。对照组74例,男42例,女32例,年龄48～77岁,平均64.8岁；为同期本院健康体检人员，有糖尿病病史15例，高血压史23例，高血脂病史18例，吸烟28例。2组年龄、性别及文化程度差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2ACS的判断 ①颈动脉超声采用面积法：首先测量狭窄段原始管腔横截面积(A)，再测量残余管腔横截面积(B)，然后用公式：狭窄率=(A-B)/A×100%给予计算。②颈部MRA及DSA采用北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组(NASCET)标准：NASCET狭窄度=(1-颈动脉最窄处血流宽度)/狭窄病变远端正常颈动脉内径×100%。

1.3ACS程度分级 ①轻度狭窄：动脉内径缩小<30%；②中度狭窄：动脉内径缩小30%～69%；③重度狭窄：动脉内径缩小70%～99%；④完全闭塞。

1.4不同临床分型 根据有无临床症状分为症状性ACS(SCS)和无症状性ACS组(ACS)。SCS包括短暂性脑缺血发作或脑梗死，临床表现为头晕、头胀、偏侧肢体无力、偏身感觉麻木等症状且持续存在，或上述症状呈短暂性，24 h内完全缓解。ACS是指无临床症状但经检查发现ACS的患者。

1.5认知功能评估 ①使用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)中文北京版进行评估。MoCA包括视空间与执行能力、命名、记忆力、注意力、语言、抽象、延迟记忆、定向力共9项。总分为30分，≥26分为正常，受教育年限≤12年则加1分。②简易精神状态检查量表(MMSE)测定认知功能，包括MMSE总分、定向力、即刻记忆力、注意计算力、延迟记忆力和语言能力共6项，总分0～30分，分界值：文盲组(未受教育)≤17分；小学组(受教育年限≤6年)≤20分；中学及以上组(受教育年限>6年)≤24分。

1.6统计学方法 采用SPSS11.5软件进行方差分析和q检验。

2 结 果

2.1不同临床分型ACS组与对照组认知功能评分比较 ACS各组MoCA评分、MMSE评分较对照组显著降低(P<0.01)。SCS组MoCA评分、MMSE评分较无症状性ACS组显著降低(P<0.01)。见表1。

2.2不同程度ACS各组间认知功能评分比较 与上一级较轻狭窄程度比较，MoCA评分及MMSE评分减低(P<0.05)，表明随着ACS程度的增加，认知功能障碍呈加重趋势。见表2。

表1 各组认知功能评分比较±s)

表2 不同程度ACS各组间认知功能评分比较±s)

3 讨 论

痴呆是最严重的认知损害类型，轻度认知损害(MCI)是介于认知功能改变与痴呆之间的一种认知损害。最近Martinic-Popovic等〔3〕研究显示MoCA对无症状性ACS患者的认知损害特别是MCI评估有较好的敏感度。MMSE是目前较为广泛的认知障碍筛查工具，校正年龄和受教育程度后诊断痴呆的敏感性为82%，特异性为99%〔4〕。

本研究结果提示ACS患者存在认知功能受损。目前研究表明ACS导致认知功能受损的机制可能为以下几个方面：①长期脑血流低灌注。ACS致使脑组织血液灌注量下降，可引起能量代谢障碍、葡萄糖利用减少、蛋白质合成异常、神经递质改变、胆碱受体缺失、脑白质损害和神经元缺失等，从而引起认知损害〔5〕。②颈动脉斑块脱落形成栓子造成脑内多发的微小腔隙性梗死灶。Purandare等〔6〕认为栓子形成与认知损害显著相关，并认为栓子可能是潜在的可预防的、可治疗的痴呆病因。③颈动脉粥样斑块导致颈动脉压力感受器和化学感受器功能紊乱。Doux等〔7〕发现颈动脉粥样斑块导致颈动脉压力感受器和化学感受器功能紊乱，出现了缺氧和低血压的错误刺激，造成交感神经系统功能亢进、脑血管自身调节功能紊乱，随即引发炎症反应、血凝增高等促使颈动脉高度狭窄导致认知受损。

本研究结果提示ACS可能直接引起认知损害，甚至可以发生在其他临床症状出现之前，而症状性ACS往往造成更为严重的认知损害。1项包括4 006例ACS患者的大样本研究显示，与无狭窄者相比，左侧颈内动脉重度狭窄者与认知损害显著相关〔8〕，Mathiesen等〔1〕研究发现ACS患者在注意力、记忆力、和操作能力等方面明显低于正常对照组。因此，逆转颈动脉粥样硬化或者解除ACS不仅有利于预防缺血性卒中，更可能是防治VD的一种有效方法。随着ACS程度的增加，认知功能障碍呈加重趋势。分析原因可能为颈部血管长期处于中重度狭窄或闭塞状态，使颅内血管长期处于供血不足状态，加重颅内血管的动脉硬化，脑组织缺血缺氧，而海马对缺血缺氧最敏感，最终导致海马神经元凋亡，从而引起认知损害。临床中也发现，部分重度ACS患者并未出现认知受损，分析与患者侧支循环开放良好、脑血流储备丰富有关。总之， 不同类型ACS对VCI的影响不同，无临床症状的ACS可导致认知损害，但程度轻于发生缺血性脑卒中的患者，而狭窄程度越重，认知损害越明显。

4 参考文献

1Mathiesen EB,Waterloo K,Joakinsen O,etal.Reduced neuropsychological test performance in asymptomatic carotid stenosis：the Tromso study〔J〕.Neurology,2004；62(5):695-701.

2Bakker FC,Klijn CJ,vander Grond J,etal.Cognition and quality of life in paitients with carotid artery occlusion a follow-up study〔J〕.Neurology,2004；62(12):2230-5.

3Martinic-Popovic I,Lovrencic-Huzjan A,Demarin V.Assessment of subtle cognitive impairment in stroke-free patients with carotid disease〔J〕.Acta Clin Croat,2009；48:231-40.

4Petersen RC,Stevens JC,Ganguli M,etal.Practice parameter:early detection of dementia:mild cognitive impairment(an evidence-based review).Report of the quality standards subcommittee of the American academy of neurology〔J〕.Neurology,2001；56:1133-42.

5刘汉兴，章军建.慢性脑缺血与认知功能障碍〔J〕.国外医学·脑血管疾病分册，2004；12(4):278-81.

6Purandare N,Bums A,Daly KJ,etal.Cerebral embolias a potential cause of Alzheimer's disease and vascular dementia case-control study〔J〕.BMJ,2006；332(7):1119-24.

7Doux JD,Yun AJ.The link between carotid artery disease and ischemic stroke maybe partially attributable to autonomic dysfunction and failure of cerebrovascular autoregulation triggered by Darwinian maladaptation of the carotid baroreceptors and chemoreceptors〔J〕.Med Hypotheses,2006；66(1):176-81.

8Johnston SC,O′Meara ES,Manolio TA,etal.Cognitive impairment and decline are associated with carotid artery disease in patients without clinically evident cerebrovascular disease〔J〕.Ann Intern Med,2004；140:237-47.