有创无创序贯机械通气抢救重症老年呼吸衰竭患者的有效性与安全性

李 翠

(琼海市人民医院，海南 琼海 571400)

气管切开、呼吸机辅助呼吸是抢救呼吸衰竭的常用方法，有助于保证机体的通气功能并为原发疾病的治疗创造有利条件。但是，气管插管的持续存在势必会增加呼吸机相关肺炎的发生风险，也增大了患者脱机的难度〔1〕。为了有效改善这一情况，近年来临床学者提出了有创无创序贯机械通气的治疗方法，在呼吸衰竭症状明显改善、但又不具备撤除呼吸机时，提前拔除气管插管并改用无创通气的方式来进行呼吸机辅助呼吸〔2〕。本研究拟分析有创无创序贯机械通气抢救重症呼吸衰竭老年患者的有效性与安全性。

1 对象与方法

1.1对象 选择2011年1月至2014年1月在本院接受机械通气治疗的重症呼吸衰竭老年患者90例作为研究对象，纳入标准：(1)年龄≥70岁；(2)明确的呼吸系统原发疾病，包括慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺炎等；(3)合并呼吸衰竭，氧和指数(PaO2/FiO2)<300 mmHg、肺毛细血管楔压≤18 mmHg；(4)进行气管插管、机械通气治疗；(5)取得患者知情同意。根据机械通气的方法不同将入组者分为接受有创无创序贯机械通气的观察组和持续有创机械通气的对照组，每组45例。观察组男33例，女12例，年龄71～82岁，平均(75.38±11.05)岁；发病原因：COPD 24例，重症肺炎12例，急性心源性肺水肿5例，腹部手术2例，肺间质纤维化2例。对照组男31例，女14例，年龄70～79岁，平均(74.83±10.42)岁；发病原因：COPD 25例，重症肺炎11例，急性心源性肺水肿5例，腹部手术3例，肺间质纤维化2例。两组患者性别、年龄、发病原因等基线资料差异无统计学差异(P>0.05)。

1.2治疗方法 两组患者均给予抗感染、祛痰、纠正电解质紊乱、营养支持等基础治疗以及抗凝、抗心力衰竭等对症治疗。

1.2.1观察组 首先进行有创机械通气，选择同步间歇指令通气+压力支持的同期模式，当循环功能和内环境状态稳定、呼吸功能改善后，改用口鼻面罩，设置通气频率12次/min，吸气压力6～8 cmH2O、呼气压力4 cmH2O，待患者适应后逐步上调至可耐受的最高通气支持水平。

1.2.2对照组 持续进行有创机械通气，选择同步间歇指令通气+压力支持的同期模式，逐步调节PSV至6～8 cmH2O、SIMV至通气频率4～8次/min、SPO2>90%，而后脱机、拔管。

1.3观察指标

1.3.1治疗情况 观察两组患者呼吸机相关肺炎发生率、撤机成功率、再插管率、死亡率、PaO2/FiO2恢复正常时间、胸片征象消失时间、机械通气时间、住院时间。

1.3.2呼吸及血气相关指标 治疗后1 d时，测定两组患者的pH值、PaCO2、PaO2、SaO2，同时观察患者的心率(RR)及呼吸频率(HR)。

1.3.3应激程度 治疗后3 d时，采集两组患者的外周血检测肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、肾素(R)以及血管紧张素(AT)Ⅱ水平。

2 结 果

2.1治疗情况 治疗后，观察组撤机成功率明显高于对照组；呼吸机相关性肺炎发生率、再插管率、死亡率、PaO2/FiO2恢复正常时间、胸片征象消失时间、机械通气时间、住院时间均明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2呼吸及血气相关指标 治疗后，观察组患者的pH值、PaO2、SaO2明显高于对照组，PaCO2、RR、HR值明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3应激反应指标 治疗后，观察组患者的E、NE、R、ATⅡ水平均明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表1 两组患者治疗情况比较±s,n=45)

表2 观察组与对照组患者的呼吸及血气相关指标比较±s,n=45)

表3 两组患者应激反应指标比较±s,n=45)

3 讨 论

在临床工作中，严重的肺部感染、外伤以及大面积烧伤、大量出血、中毒等危重疾病可以引起通气和换气功能障碍，并在此基础上出现呼吸衰竭。由于呼吸衰竭可进一步导致靶器官功能的损害和衰竭，因此需要采取积极的救治措施〔3〕。气管插管、呼吸机辅助呼吸是该病抢救最常用、最有效的方式，但是，持续的气管插管会增加外界病原菌侵入的机会并导致呼吸机相关性肺炎的发生，进而加重呼吸衰竭〔4〕，此时患者撤除呼吸机的难度将大大增加。针对这一情况，近年来提出了有创无创序贯机械通气的治疗方法〔5〕。

有创无创序贯机械通气治疗方式需要选择合适的时机以无创通气取代有创通气，一方面能够大大降低外界病原菌入侵的风险，减少呼吸机相关性肺炎的发生〔6〕；另一方面，无创通气可以有效避免呼吸肌疲劳，促进自主呼吸功能逐步恢复，有助于患者尽早脱机〔7〕。本研究结果说明有创无创序贯机械通气有助于促进临床症状和体征的恢复、缩短机械通气时间、减少并发症发生，是安全、有效的治疗措施。

在临床实践中，判断呼吸衰竭患者治疗效果的最主要指标是血气分析结果〔8〕，本文结果说明有创无创序贯机械通气可以显著改善患者的通气情况，提高血氧饱和度，降低血中二氧化碳含量，降低患者过快的呼吸及心跳频率，使全身急性状态趋于缓和，避免机体处于急性消耗状态〔9〕。在呼吸衰竭发生的过程中，伴有全身应激反应的激活，刺激交感-肾上腺髓质系统及肾素-血管紧张素系统，导致患者体内儿茶酚胺激素分泌增加，肾上腺素、去甲肾上腺素、肾素以及血管紧N、NE、R、ATⅡ的血液浓度增加，直接导致血管收缩、肺血减少，进而造成通气/血流比值失调，进一步加重呼吸困难〔10〕。而有创无创序贯机械通气能够有效缓解全身应激反应。

4 参考文献

1张国庆. 慢性阻塞性肺疾病并发严重呼吸衰竭应用有创无创序贯机械通气治疗疗效观察〔J〕. 中国医学工程，2013;21(7)：83-6.

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3周宏胜，范家亮.序贯通气治疗肺心病合并呼吸衰竭患者的疗效〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(5)：913-5.

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7丘锦龙. 序贯有创-无创机械通气在AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭中的应用〔J〕. 中国现代医生，2013;51(3)：51-3.

8傅向东，张 婕，雷 琳，等. 有创与无创序贯机械通气治疗肺结核并严重呼吸衰竭的临床研究〔J〕. 河北医学，2013;19(8)：1160-2.

9Chung LP,Winship P,Phung S,etal.Five-year outcome in COPD patients after their first episode of acute exacerbation treated with non-invasive ventilation〔J〕. Respirology,2010;15(7):1084-91.

10陈 坤，周宝银，张爱观，等. 有创-无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭临床疗效分析〔J〕.中国临床保健杂志，2012;15(1):62-4.