胸腔镜在非小细胞肺癌高龄患者肺叶切除术中的应用价值

周 瑜 谭群友 傅 勇 黄 涛 赵云平

肺癌发病率及死亡率高[1]，每年世界范围内新发病例约135万，非小细胞肺癌是肺癌的主要类型。目前随着人口老龄化，高龄肺癌患者比例不断增加。高龄患者临床常合并多种合并症，机体免疫力下降，对手术及化疗等治疗耐受性差。胸腔镜手术近年来开始应用于胸内疾病的治疗，患者术后疼痛轻，但应用于肺叶切除术的疗效尚有争议[2]。本组研究的目的是探讨胸腔镜在非小细胞肺癌高龄患者肺叶切除术中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年6月-2012年6月本院诊治的86例高龄早期非小细胞肺癌患者为研究对象。所有患者均经病理证实且行肺叶切除术。86例患者中男性52例，女性34例，年龄70～84岁，中位数年龄76.9岁。86例患者均为肿瘤直径≤1.5 cm的周围型肺癌，且未出现转移。排除肺结核、严重心脑血管疾病、胸膜明显粘连及严重脏器器质性病变者。根据患者手术方法的不同将86例患者分为开胸组与胸腔镜组，2组分别行开胸肺叶切除术及胸腔镜下肺叶切除术。2组患者在年龄、性别及病变肺段等临床资料方面差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

开胸组行常规开胸肺叶切除术。胸腔镜组患者行全麻，于腋中线第7/8肋间、腋前线第3/4肋间及腋后线第8/9肋间做切口，分别作为置入胸腔镜、主操作口及副操作孔。确定肿瘤位置后进行膜状粘连分离，游离支气管后进行肺叶切除及常规淋巴结清扫术。手术结束后留置引流管，缝合切口。

1.3 评估指标

比较2组1年无瘤生存率、手术效果、术后炎症因子及免疫学指标的改变。记录2组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目及术后并发症发生率。超敏C-反应蛋白(hs-CRP)检测采用免疫比浊法，肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及白细胞介素-6(IL-6)采用ELISA法检测，采用全自动生化仪检测IgG及IgM水平。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS13.0软件，计量资料用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差别有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术效果比较

胸腔镜组与开胸组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目均无显著差别(P>0.05)，见表1。

表1 2组手术效果比较

2.2 2组并发症比较

肺部感染、肺不张、切口感染及心律失常是2组常见术后并发症。开胸组术后并发症发生率为10.87%(5/46)，胸腔镜组为7.50%(3/40)，差别无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组术后并发症比较/例

2.3 2组血清炎症因子及免疫指标比较

与开胸组相比，胸腔镜组术后第7天血清超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及IL-6显著降低(P<0.05)，而IgG及IgM水平显著升高(P<0.05)，见表3。

表3 2组血清炎症因子及免疫指标比较

注：﹟为组内治疗前后相比，P<0.05；△为治疗后胸腔镜组与开胸组比较，P<0.05。

2.4 2组1年无瘤生存率比较

2组患者均得到随访，随访时间12～23个月，平均(14.87±2.56)个月。胸腔镜组1年无瘤生存率为97.50%，开胸组为97.82%，差别无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

高龄肺癌患者机体免疫力下降、合并症多，对传统开胸手术耐受性差[3]。与开胸手术相比，胸腔镜下进行肺叶切除术的优势如下[4-5]：①切口不超过5 cm，术中无需对肋骨、前锯肌及背阔肌进行手术切断，因此对机体损伤小，对肌肉神经影响小，患者术后疼痛明显轻于开胸手术者，有利于患者病情恢复；②胸腔镜下术野更为清晰，操作准确，可减少误伤发生率；③胸腔镜操作器械成熟精细，手术过程安全可靠，便于淋巴结清扫。

目前胸腔镜肺叶切除的安全性及微创特点已得到多数学者认可，但其对非小细胞肺癌的治疗有效性尚有争议，主要争议为术中淋巴结清扫是否彻底。本组结果显示：胸腔镜组与开胸组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目及术后并发症发生率、1年无瘤生存率均无显著差别(P>0.05)。结果表明：胸腔镜下肺叶切除术近期疗效与开胸手术相当，安全性好，淋巴结清扫数目相当，符合肿瘤根治的原则。这与其它学者报道类似[6]，Mckenna等[7]学者报道在胸腔镜下不仅能很好地进行肺叶切除术，同时可以完成规范的淋巴结清扫，清扫淋巴结数目达到与传统开胸手术相同的效果。

本组结果还显示：与开胸组相比，胸腔镜组术后第7天血清hs-CRP、TNF-α及IL-6显著降低，而IgG及IgM水平显著升高，表明：肺叶切除术患者术后机体存在明显的炎症状态及免疫功能抑制，而胸腔镜患者炎症状态明显轻于开胸手术者，免疫功能恢复更快。当机体在进行手术刺激后，体内中性粒细胞被激活，大量炎症介质合成并释放，严重者可诱发全身炎症反应综合征，导致多器官功能衰竭[8]。hs-CRP、TNF-α及IL-6是评估机体炎症状态的常用指标，当机体发生炎症反应时TNF-α及IL-6大量合成，二者可促进hs-CRP的合成，而后者是反映机体急性炎症状态的敏感指标[9]。胸腔镜组术后第7天IgG及IgM水平仍低于术前，表明患者术后普遍存在免疫功能低下，但胸腔镜组免疫功能恢复明显快于开胸组，这有利于疾病的恢复。

我们认为对于胸腔镜下肺叶切除术的操作应注意以下几点：①为避免术中支气管断端漏气及血管出血等手术意外的发生，术者应熟练掌握解剖结构及操作器械。一旦发生出血，应先明确出血位置，了解破损程度，如果无法进行修补则进行开胸手术。②叶裂发育不完全是术后漏气的常见原因，因此术中操作时应在支气管及血管操作完成后处理叶裂，用切割缝合器打开不完全的叶裂。③术中游离血管应充分，使后壁和其它组织分离。当血管游离长度受到限制时，应先确保近端血管具有充足长度。④术者应具备丰富的手术经验及熟练技巧，掌握手术理论及解剖结构，顺利完成手术[10]。

综上所述，胸腔镜下肺叶切除术治疗高龄非小细胞肺癌近期疗效与开胸手术相当，但前者机体炎症反应轻、免疫功能恢复快。

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