肝瘿线与原发性肝癌关系的研究进展

2014-09-12王志鹏王长松

东南大学学报（医学版） 2014年6期

王志鹏，王长松

(1.东南大学医学院，江苏南京 210009； 2.东南大学附属中大医院中医内科，江苏南京 210009)

20世纪60年代，童国瑔等[1]发现，77.93%的原发性肝癌患者舌的两侧存在境界分明的青色、紫暗或带有瘀斑、瘀点的线状、条状、斑状或不规则形的斑块，命名为肝瘿线。肝瘿为肝脏中肿块、结节之意，属中医瘿瘤范畴。肝瘿线位置有一定的隐蔽性，难被临床医师觉察而易被忽略。童国瑔认为肝瘿线与原发性肝癌关系较密切，其对筛选原发性肝癌具有一定临床意义。

1 肝瘿线的形态特征

肝瘿线的观察法同一般舌诊：嘱患者张口伸舌，舌体放松，舌尖部自然下垂，舌面舒展，可嘱患者左右摇头观察舌体两侧，即可观察到肝瘿线——患者舌的两侧存在境界分明的青色、紫暗或带有瘀斑瘀点的线状、条状、斑状或不规则形的斑块，可突起于舌面，又称“肝积舌”[1]，如图1所示。观察肝瘿线时应避免有色食物染苔、光线不足等状态。若舌体暴露不足，可使用压舌板观察，一般肝瘿线不会因为挤压而消失，短期不会反复出现。观察时注意其与舌缘静脉的区别，需要强调的是肝瘿线位于舌体两侧缘，若其表现在舌面、舌底中央部，则为其他种类瘀斑。同时要排除口腔黏膜色素沉着、黑色素瘤等疾病。

2 肝瘿线的相关中医理论

舌诊是中医望诊法中十分重要的一部分，在疾病诊断、辨证论治、分析病因病机、确定治法和遣方用药方面都有关键的作用，李乃民称舌象是“反映人体五脏六腑变化的镜子”[2]。中医理论认为舌与五脏相关联，舌为心之苗，舌心属脾胃，舌根归肾，足厥阴肝经之脉连舌本，舌两侧则属肝胆，故舌与肝脏关系密不可分。根据中医藏象理论，藏居于内，形见于外，所以肝脏的病变理所应当在舌象上有特殊表现，而表现的部位应当在舌的两侧(单侧或双侧并见)部分。《灵枢》经脉篇阐述了当厥阴肝经出现病变，经络运行不利，气血阴阳失调时病理因素丛生，随之表现出各种舌象，根据中医学原理，肝瘿线即为其中一类。

祖国医学认为舌质红主体内有热；舌绛提示热传入营血；舌紫暗提示体内寒凝、瘀滞、热毒、剧痛等；舌青提示邪热内传、热毒内闭或为虚寒、瘀血；舌质红绛或青紫加深多是热炼血为痰、气滞血瘀表现，瘀血的舌象为舌质紫暗或瘀斑、斑点。综上所述，舌质红绛或青紫，舌色加深，瘀斑、斑点的病机多为：(1) 属热性病或寒热错杂；(2) 痰、热、毒互结；(3) 气血壅滞；(4) 瘀血内生。原发性肝癌病患者舌象多为舌质红、绛、紫斑，并结合其他四诊信息可确定此病病机多为气血阻滞、热毒蕴结，所以在舌体两侧形成肝瘿线，同时此舌象也提示某部位癌肿存在的迹象[3]。

3 肝瘿线相关病理研究

图1肝瘿线的发生部位和形态本图为示意图，除标示肝瘿线部分，其他舌部分均正常

4 肝瘿线的临床意义

1960年至1962年期间，童国瑔等[1]收集到76例已确诊原发性肝癌患者的资料，通过记录舌象的变化情况，发现原发性肝癌患者舌的两侧存在境界分明的青色、紫暗或带有瘀斑瘀点的线状、条状、斑状或不规则形的斑块，首次命名为“肝瘿线”。76例患者中59例(77.69%)舌象存在肝瘿线。59例患者中有23例经病理检查确诊，18例为原发性肝癌(包括7例穿刺、11例剖腹检查)；有3例患者虽然表现有肝瘿线征象，但最终确诊为肝脓肿2例、多发性肝管结石1例。以上结果说明肝瘿线和原发性肝癌之间有一定的联系，但在胆管结石和肝脓肿患者的舌象中也观察到肝瘿线，可能表示肝瘿线与肝脏占位性疾病关联。为继续研究，童国瑔等[11]又分别对比505例非肝胆系统肿瘤和61例肝癌患者，肝癌患者中26例肝瘿线阳性(占42.62%)，其他癌症患者40例肝瘿线阳性(占7.92%)。根据各地报道原发性肝癌肝瘿线阳性率为39.28%～85.71%，其他癌症与疾患及健康人的肝瘿线阳性率为5.00%～11.11%，可以认为肝瘿线对中晚期原发性肝癌有诊断鉴别意义。肝瘿线在原发性肝癌患者群中的高发生率和在正常人群中的低发生率相比，能否作为早期肝癌的敏感指标值得研究，童国瑔等[12]于1984年对大洲贮木场2 994例人群作流行病学调查，结果，有肝瘿线者276例(9.22%)，其中有嗜酒史者88例(31.88%)，肝肿大者143例(51.81%)，并发现276例中肝瘿线阳性伴乙肝病毒携带者47例(17.05%)，肝功能异常者33例(11.98%)。结论为肝瘿线能作为调查原发性肝癌的粗略指标，它提示了病情严重程度及预后，对评价中晚期原发性肝癌病情有指导意义，而健康人表现的青紫舌者应及时体检，密切关注[13]。

韦金育等[14]对414例肝病患者(包括204例肝癌患者、210例慢性肝炎患者)与206例健康人的舌象进行分析比较发现：肝癌患者舌形不明显，但舌质颜色多为青紫(含肝瘿线舌象，文献中称肝积舌)，伴随病情发展而颜色加重、瘀斑增多，部分患者舌缘粗糙不规整；健康组未出现此舌象；慢性肝炎患者表现肝积舌34例，肝癌患者表现肝积舌43例；随访半年以上发现34例慢性肝炎有肝积舌的患者并未确诊肝癌。故韦金育得出结论：肝积舌作为原发性肝癌的敏感指标不合理，但肝积舌在辨证论治上仍具有参考意义。

徐飞等[15]对213例患者的舌象进行观察，其中包含44例肝癌、50例慢性肝病、30例食管贲门癌患者。结果仅39例肝癌患者表现为肝瘿线阳性，而其他疾病患者无类似肝瘿线舌象存在；另外，当肝癌伴随严重并发症及病情恶化时肝瘿线十分明显，而此时消化道有不同程度的出血会造成肝瘿线消褪。

研究[16]发现，原发性肝癌病情加重时，患者舌质暗紫加深，斑块增多达3枚，当病情好转时，舌质由暗紫有斑块转淡，颜色正常，故认为肝瘿线与肝癌病情程度有关系。吴君德等[17]对42例肝癌患者舌象观察后发现有8例(19.05%)存在肝瘿线，此研究中肝癌患者未注明为继发性或原发性。刘金明[18]对比分析了60例慢性病毒性肝炎并发原发性肝癌患者与60例单纯慢性病毒性肝炎、肝硬化患者后发现，肝瘿线等阳性指标对原发性肝癌辅助诊断有参考价值。

5 存在问题与展望

中医和中西医结合学者通过数十载的研究，阐述了肝瘿线及其变化规律与原发性肝癌的关系，结论并不十分统一，目前的研究存在数方面的局限性：(1) 对舌诊或肝瘿线缺乏权威标准或规范，实验研究不全面；(2) 舌诊的观察手段原始，肉眼对舌象及肝瘿线观察受主观因素和外环境干扰较大，可重复性差，实验数据说服力不足；(3) 对肝瘿线和原发性肝癌联系的研究方法简单，目前肝瘿线和原发性肝癌资料收集仍停留在舌象等资料收集、化验检查肝功指标等简单项目，没有对其从生理、病理等深度剖析研究，亦无相关动物研究或利用动物模型研究舌象变化规律的报道[19]。

目前先进的研究方法及技术应该是研究肝瘿线与原发性肝癌关系的新切入点。如何对肝瘿线定量分析？其表达的机制如何？根据肝瘿线进行原发性肝癌患者病情评估及预测对辨证论治及现代医学治疗有怎样的指导？原发性肝癌作为众多微循环障碍疾病之一，为何独其表现出肝瘿线，经大规模多中心临床调查，此病肝瘿线阳性的几率多大？众多问题值得进一步探讨[20]。