冠心病合并抑郁症的研究进展

李浩，崔青扬，丁建东

(东南大学 心血管病研究所，江苏 南京 210009)

在当今社会，抑郁、焦虑等心理障碍疾病的发病率越来越高，当合并其他慢性疾病如冠心病、高血压、糖尿病等时，将严重影响疾病的治疗与预后。目前冠心病合并抑郁症的发病率远高于普通人群，现已有研究证实，抑郁症是冠心病的独立危险因素，可使冠心病患者预后恶化。本文就抑郁症与冠心病之间的关系、流行病学特点及目前诊疗情况进行综述。

1 冠心病与抑郁症的流行病学特点

冠心病是当前世界上致死率最高的疾病之一，抑郁症作为冠心病的独立危险因素，在冠心病病人中发生率明显升高。在美国急性冠脉综合征的患者中，每年有超过1 700万的人口存活下来，这个数字平均以每年120万的比例逐年增加[1]。这些病人中，2/5的病人合并有抑郁症状，并且出院后抑郁症状持续存在[2]。Scherrer等[3]对4 037例有心梗病史的严重抑郁障碍患者随访39个月后发现，未经充分治疗与难治性抑郁症患者的死亡率分别是治愈者的3.04和1.71倍。但是一些心脏病中心的研究发现，一线医生不能有效地识别心梗后病人是否合并有抑郁，心梗后抑郁的治疗比例不足15%[4]。《中国城市非精神科病人抑郁、焦虑及抑郁合并焦虑症状患病率研究》表明，心血管病人伴发抑郁率为22.8%，且女性发病率高于男性。心血管医生对抑郁症患者诊断率为3.7%，对抑郁障碍患者治疗率更低，平均为2.4%[5]。

2 抑郁症与冠心病的发生机制

抑郁对冠心病产生影响的病理生理机制尚不十分清楚，目前大量的临床研究发现抑郁主要通过生物学机制及行为学机制对冠心病产生影响。

2.1 生物学机制

2.1.4 心率变异性降低 心率变异性是指心电图上窦性心律两个连续R波间隔的标准差，即逐次心跳周期差异的变化情况，它反映了血液循环动力学改变或存在其他生理干扰时自主神经系统改变心率的能力。在迷走神经活性增高或交感神经活性减低时，心率变异性增高，反之降低。多项临床研究也发现，抑郁症患者以及抑郁症合并冠心病患者心率变异性下降，使心律失常发生风险大大增加，对于新近发生心肌梗死的患者或者稳定的冠心病患者来说，是其死亡率的有力且独立的预测因素[13]。

2.1.6 自主神经功能失调 Wang等[15]研究发现抑郁症患者心脏自主神经功能调节紊乱。抑郁症患者自主神经调节功能紊乱，血液中儿茶酚胺类物质增加，可以导致血管收缩、高血压、血小板活性增强、炎症因子释放增加，这些因素均可增加抑郁症患者罹患心血管事件的风险。Wang等[15]连续30 h监测抑郁与非抑郁患者脑脊液中去甲肾上腺素水平及血浆中皮质醇水平每小时的变化规律，研究发现抑郁患者脑脊液中去甲肾上腺素水平及血浆中皮质醇水平明显升高。

2.1.7 昼夜节律紊乱 在冠心病与抑郁症患者中，内源性昼夜节律发生改变，主要表现为褪黑素水平改变。褪黑素主要是由松果体产生的一种胺类激素，有调节昼夜节律的作用，并且褪黑素的分泌是有昼夜节律的，一般夜晚水平高、白天水平低，夜间褪黑素水平的高低直接影响到睡眠的质量。抑郁症患者夜间褪黑素水平较低[16]。而心血管事件易发生在凌晨6:00到下午2:00，然而抑郁症病人心肌梗死易发生在晚上10:00到凌晨6:00[17]。这表明抑郁可能通过昼夜节律紊乱影响冠心病事件的发生。

2.2 行为学机制

多项研究证实合并有冠心病、糖尿病、高血压等慢性病的抑郁症患者治疗依从性差。Kronish等[21]研究发现，急性冠脉综合征合并抑郁症病人坚持冠心病二级预防如运动、饮食、戒烟等的依从性差，并且与非抑郁病人相比，抑郁病人服用药物依从性差。Bunde等[22]研究发现，抑郁患者与非抑郁患者相比，发生急性冠脉综合征后就诊时间延迟12 h，这将严重影响冠心病预后。Druss等[23]研究发现，有心理疾病的患者接受冠脉血运重建治疗的可能性下降。急性冠脉综合征患者药物依从性与临床预后密切相关。一项940的冠心病门诊病人研究发现，14%的抑郁患者不按照医嘱服用药物，5%的非抑郁患者不按照医嘱服用药物[24]。一项1 521名心肌梗死后病人的研究[25]发现，不规律服用阿司匹林、他汀类降脂药物、β受体阻滞剂将明显增加患者死亡率(HR=3.81；95%CI为1.88～7.72)。

3 冠心病患者抗抑郁治疗

治疗的目的是减低抑郁症和冠心病共病患者的发病率和死亡率。但是目前尚没有明确的试验研究表明抗抑郁治疗能够改善急性冠脉综合征患者的预后。目前冠心病患者的抗抑郁治疗主要有药物、心理、运动支持疗法等。

3.1 药物治疗

3.2 心理治疗

目前循证证据较多的有关抑郁症急性期有效的心理治疗方法包括认知行为治疗(CBT)、人际心理治疗(IPT)和行为心理治疗(如行为激活)，这些对轻到中度抑郁症的疗效与抗抑郁药相仿，但对严重的或内源性抑郁往往需与药物治疗合用。对于慢性抑郁，CBT和IPT的疗效可能差于药物治疗，但在急性期，心理治疗可能有助于改善慢性患者的社交技能及其与抑郁相关的功能损害。一项最近的Meta分析[27]显示，无论是单独使用IPT还是将其与药物疗法联合使用，IPT都能够有效治疗抑郁症。

3.3 运动治疗

适度锻炼有利于血压、血脂等危险因素的控制，减轻心血管疾病导致的精神压力，改善抑郁症状。Naci等[28]进行的一项Meta分析表明，在冠心病二级预防中，运动带来的生存获益与药物干预基本相似。但目前关于冠心病合并抑郁患者运动治疗的大规模临床随机对照试验仍十分有限，Trivedi等[29]研究发现，对绝大多数久坐不动的重度抑郁症患者来说，以医生处方的锻炼作为药物治疗的补充方法，能有效缓解病症，而且锻炼量越大，症状缓解程度越高。

3.4 其他

4 结 语

抑郁是冠心病发生的独立危险因素，但两者间相互联系的很多机制还不是很清楚，有待大量的临床及试验研究。此外，目前尚没有明确的试验研究表明抗抑郁治疗能够改善急性冠脉综合征患者的预后，但抗抑郁治疗可以缓解患者抑郁症状，增加冠心病患者治疗依从性，纠正不良生活习惯，有利于冠心病的预防。目前面临的问题是很多医生不能有效识别躯体疾病合并抑郁情绪，需要更加健全的健康护理模式来改善抑郁症患者的抑郁症状，同时降低心血管事件的发生率及患者的死亡率。

[28] NACI H，IOANNIDIS J P.Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes:Meta Epidemiological Study[J].BMJ，2013，347(10):f5577．