青春期多囊卵巢综合征诊断的研究进展

邵莎莎，殷惠蓉，徐友娣

(南京医科大学附属南京医院，南京市第一医院 妇产科，江苏 南京 210006)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是女性最常见的内分泌紊乱之一，是一种以排卵障碍、高雄激素血症、多囊卵巢为特征的病变，其发病率为6%～10%，甚至高达15%[1]。近期可致月经失调、影响患者生育功能，远期还可导致代谢紊乱，增加心血管疾病及子宫内膜癌的风险。近年研究发现，PCOS多起病于青春期并持续影响女性的一生，在青春期对PCOS患者进行早期诊断并及时干预具有重要意义。2010年欧洲人类生殖及胚胎学会和美国生殖医学学会(ESHRE/ASRM)在阿姆斯特丹第3届PCOS共识研讨会上提出，诊断青春期PCOS需同时满足鹿特丹标准的3条[1]，包括高雄激素血症(强调生化高雄激素血症而不仅是雄激素过多的临床表现)、持续两年以上月经稀发或16岁后出现的闭经、腹部超声表明至少一侧卵巢体积大于10 cm3。但由于青春期PCOS的病理变化与青春期正常生理变化相似，上述标准仍不能完全解决临床上青春期PCOS的诊断难题。作者在此从以下几个方面对青春期PCOS的诊断进展作一综述。

1 排卵障碍

排卵障碍即稀发排卵或无排卵，临床表现为月经紊乱，包括月经稀发、闭经或异常子宫出血。由于下丘脑垂体卵巢轴尚未成熟，青春期女性需要一定的时间建立规律的月经周期，随着年龄的增长，大多数青春期女性逐渐形成规律排卵，但也有一部分女性最终发展为永久性排卵障碍。Nair等[2]对3 443例15～17岁的青春期女性进行问卷调查，发现1 179例(34.2%)女性存在月经失调；他们对其中136例月经失调的女性进行两年的跟踪随访，发现70例(51.5%)女性表现为持续的月经失调，49例最终被诊断为PCOS。澳大利亚PCOS联盟认为在月经初潮后的两年内，约95%的女性月经周期下降到21～45 d，经期持续2～7 d，若月经初潮后的第3年仍未建立规律月经周期，则应考虑为病理性表现[3]。

2 临床症状和体征

痤疮是青春期常见但相对短期的表现，其发生与肾上腺雄激素分泌增多及皮脂腺分泌旺盛有关。Hickey等[12]发现，尽管70%的青春期女性受到痤疮的困扰，其发生与PCOS的其他特征并无关联。但是在某些情况下痤疮可认为是青春期高雄激素的表现，如青春期女性持久性粉刺的存在、广泛的严重的痤疮以及经标准治疗无效的痤疮。

黑棘皮症表现为皮肤毛孔粗大及皮肤粗糙，阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤褶皱部位出现灰褐色色素沉着，既往研究已证实黑棘皮症是严重肥胖及严重胰岛素抵抗的标志，而胰岛素抵抗则是PCOS发病的核心机制。但青春期PCOS黑棘皮症发生率低，国内报道其发生率约为6.9%[13]。

脱发在青春期女性中比较罕见，相关研究较少。但雄激素性脱发(androgenetic alopecia，AGA)被认为是青少年脱发最常见的原因。在合并AGA的青春期女性中，约37.5%的患者存在雄激素水平升高，约47%的患者合并雄激素过多的其他临床表现(如多毛、痤疮等)[14]。因此，青春期脱发也许是高雄激素血症一个可靠的标志，但仍需要更多的临床研究进一步验证。

3 内分泌紊乱

胰岛素抵抗和高胰岛素血症是PCOS主要的内分泌紊乱之一。赵赟等[17]报道的青春期PCOS患者胰岛素抵抗的发生率高达47.52%(67/114)。目前临床上常应用空腹血糖/胰岛素(G/I)、稳态模型(HOMA)评估胰岛素抵抗。青春期时，由于卵巢开始分泌雌激素以及生长激素分泌增加等因素，机体组织对胰岛素敏感性降低，致使胰岛素分泌增加；胰岛素水平在Tanner分期Ⅱ期时达到分泌高峰，之后下降，至青春晚期降至成人水平，此现象为生理性胰岛素抵抗及生理性高胰岛素血症，具体表现为空腹胰岛素和葡萄糖刺激的胰岛素水平升高，但糖耐量试验基本正常，提示糖耐量不受损。

4 代谢异常

PCOS相关的代谢紊乱包括肥胖、胰岛素抵抗、糖耐量异常、糖尿病、血脂异常和代谢综合征(metabolic syndrome，MS)等。其中MS近年来越来越受到学者的关注。MS是影响心血管健康的一簇风险因素，包括中心性肥胖、血脂异常、高血压、糖耐量受损，约影响10%的青春期PCOS患者，且高雄激素是导致MBS的独立危险因素[18]。近年研究发现，ApoB/ApoAl不论是对MS还是对MS前期状态都具有较好的预测性，可用于临床上青春期PCOS患者MS和远期心血管疾病风险的筛查[19]。

青春期PCOS存在不同程度的糖代谢异常，相关文献报道其发生率为7.8%～22.4%[17，20]。糖代谢异常可导致全身大血管及微血管病变，也日益引起学者及临床医生的关注。雄激素过多协会建议对可疑的PCOS患者均应进行口服糖耐量试验(OGTT试验)，尤其是对合并肥胖或有胰岛素抵抗家族史或糖尿病家族史的女性。

综上所述，目前青春期PCOS的具体诊断标准仍不明确，青春期女性生理表现与PCOS病理表现的相似性，以及在这个年龄段高质量研究数据的相对缺乏，均给青春期PCOS的诊断增加了难度。对于持续两年以上月经稀发或闭经的青春期女性，有必要考虑PCOS的诊断，但规律月经周期并不代表规律排卵，盆腔超声联合抗苗勒管激素有助诊断卵巢多囊形态；高雄激素的诊断应结合临床表现及生化雄激素水平、LH/FSH值等；部分青春期PCOS患者可合并代谢综合征或糖代谢异常，ApoB/ApoAl对MS有较好的预测性，所有PCOS患者均应进行糖耐量试验，以尽早明确诊断并早期干预，减少远期并发症的发生。