经阴道超声在诊断女性输尿管中下段结石中的应用

史鹏丽，张维维，马灵芝

(中国医科大学附属第四医院 超声科，辽宁 沈阳 110032)

输尿管结石是临床常见的急腹症之一。超声具有无创性、可重复性好及价格低廉等特点，目前已成为输尿管结石的首选检查方法。由于部分结石位于输尿管中下段，经腹部超声检查时需膀胱适度充盈方可显示结石，同时腹部超声受患者肥胖及肠内积气干扰等因素影响，使得经腹超声检查对输尿管中下段结石显示困难。而经阴道超声探头频率高，图像清晰，干扰因素少，有学者尝试将腔内超声用于输尿管下段结石的诊断[1- 3]。本研究对我院急诊就诊的34例女性患者采用经阴道超声检查，并将其结果与经腹部超声进行比较，以评价经阴道超声在诊断输尿管中下段结石中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集我院2012年1月至2013年3月急诊就诊患者34例，均为已婚女性，年龄23～66岁，平均43岁，临床均排除其他急腹症，拟诊为输尿管中下段结石。34例患者中，21例表现为阵发性剧烈疼痛并向会阴部放射，25例有明显尿频、尿急及肛门坠胀感，10例伴有肉眼血尿，14例伴恶心呕吐；8例曾有泌尿系结石病史。所有病例患侧肾区均有不同程度的扣击痛及患侧输尿管走行区局部压痛。出现症状至超声检查时间最长3 d，最短0.5 h，平均6.2 h。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用GE公司的LOGIQ7彩超仪，经腹超声及经阴道超声探头频率分别为3.5 MHz、8 MHz。所有操作检查及记录均由同一名医师完成。

1.2.2 方法 检查前，先使用腹部探头进行盆腹腔扫查以排除其他急腹症，并观察有无肾积水及输尿管扩张。分别于膀胱适度充盈(膀胱内尿量≥250 ml)及膀胱充盈不良情况下行经腹超声及经阴道超声检查。行经腹超声检查时取仰卧位，扫查下腹部及盆腔；行经阴道超声检查时取截石位，暴露会阴部，于阴式探头顶端涂少量耦合剂，并套上两个避孕套，将探头送入阴道内进行扫查，均沿输尿管中下段走行区仔细寻找有无强回声团(本研究扫查范围限于自输尿管壁内段至其上方30 mm处[4])，记录结石大小及其与输尿管末端开口的距离长度。将两种超声检查结果进行对比分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

34例输尿管中下段结石患者均经碎石或排石治疗后证实，结石在超声图像上显示为管状无回声内的强回声或略强回声光团(见图1)，23例后方伴明显声影，7例后方伴弱声影，4例后方未伴声影(见图2)。结石位于左侧20例，右侧14例，结石大小为2.6 mm×2.1 mm～13 mm×8 mm。其中24例患侧肾脏轻度积水、患侧输尿管扩张，10例未见肾盂分离。在膀胱适度充盈和膀胱充盈不良情况下，经腹超声和经阴道超声两组诊断准确率进行统计学比较，结果见表1。

显示输尿管末端见范围约10.2 mm×4.8 mm强回声光团

图1膀胱适度充盈时经阴道超声声像图

Fig1Thetransvaginalultrasoundsonogramwithadequatelyfilledbladdershowsstrongechoatthedistalendofureter，about10.2mm×4.8mm

显示输尿管末端见范围约2.6 mm×2.1 mm略强回声光团，后方未伴声影

图2膀胱充盈不良时经阴道超声声像图

Fig2Thetransvaginalultrasoundsonogramwithnone-filledbladdershowssummarystrongechoatthedistalendofureter，about2.6mm×2.1mm，withoutsoundshadowpone

表1经阴道、经腹超声诊断例数及准确率比较例

Tab 1 The comparison of number and accuracy rate between transvaginal ultrasound and transabdominal ultrasound case

注：括号内为百分比

3 讨 论

3.1 输尿管结石的临床特征

输尿管结石是临床急诊中最常见的急腹症之一，全球发病率4%～15%[5]。近年来，我国输尿管结石的患病率逐渐上升，多见于中青年，临床症状主要表现为突发疼痛，通常为阵发性剧痛，可伴有局部放射痛、恶心呕吐、出现肉眼血尿或镜下血尿等。90%以上的输尿管结石来自于肾脏，主要是由肾集合系统内形成结石，而后进入输尿管而形成[6]，单侧输尿管结石多见，本组病例均为单侧发病。由于输尿管存在多处生理性狭窄，结石易停留或嵌顿于此，约70%的输尿管结石位于下1/3输尿管内[7]。有研究显示：当结石直径<4 mm时易于自然排出，其排出率94%～100%[5]；当结石直径为5～10 mm时，其自然排出率仅为25%～53%[8]，>0.6 cm的结石一般采取非保守治疗[9]，因此，治疗前结石位置、大小、形态及泌尿系梗阻程度的探测显得尤为重要。

3.2 经阴道超声检查诊断输尿管中下段结石的临床应用价值

经腹超声已成为诊断输尿管结石的首选检查方法，其对输尿管上段及第二狭窄处附近的结石显示率较高，然而输尿管中下段的结石因易受盆腔肠内积气、患者肥胖等情况干扰而难以显示，需充盈膀胱将肠道内气体推移，减少干扰，并作为透声窗显示中下段输尿管。本研究中在患者未憋尿时经腹超声的准确率较低，当膀胱适度充盈时其诊断准确率明显增加。通常嘱患者饮水等待；不能饮水者，可采取向膀胱内灌注生理盐水、口服甘露醇或肌肉注射速尿等方法使其膀胱充盈[10]。但膀胱不能过度充盈，以免引起输尿管受压及结石不易显示；同时大部分患者症状较明显，发作时疼痛难忍，无法饮水等待，亦不愿使用药物，患者情绪急躁，等待过程中易出现纠纷。本研究结果显示经阴道超声检查的应用可以明显缩短患者等待及检查的时间，减少患者痛苦，同时也可以清晰地显示结石的大小和形状等。

经阴道超声探头频率高，因此近场分辨率高。探头在阴道内紧贴阴道壁，使尿道、膀胱及输尿管处于声束近场，避免了肠内积气、腹壁脂肪层导致的衰减及充盈膀胱后产生的后方增强效应的影响，图像显示清晰，定位结石准确，测量精确，易于与周围肠气分辨，不易出现假阳性，可近距离观察输尿管管壁层次结构、黏膜损伤程度、蠕动性、末端喷尿频率、梗阻程度、与健侧相对比等，而且无需等待膀胱充盈，无需特殊准备，无痛苦，随时可进行检查，尤其适合肾绞痛明显而无肾盂分离的患者。无肾盂分离的结石多见于中下段输尿管，由于结石较小，输尿管产生不全阻塞，尿液可沿结石与输尿管间缝隙流入膀胱而不产生肾盂分离，当膀胱充盈不良时，经腹超声常常出现假阴性，因此应同时结合经阴道超声检查判断有无输尿管中下段结石，以防漏诊，做到早进行诊断与正确治疗。本研究中有10例患者未见肾盂分离，膀胱充盈不良，但临床症状明显，经腹超声显示为阴性，膀胱充盈良好后方可显示结石，而经阴道超声于憋尿前、憋尿后均发现结石。

经阴道超声还能发现极小的结石，本组病例中经阴道超声显示最小的结石范围为2.6 mm×2.1 mm，输尿管的管径在正常范围内，患侧肾脏无积水，图像显示为在宽约3 mm的输尿管末端有略强回声团，后方未见声影，彩色多普勒显示该处有伪闪现象；而无论膀胱充盈与否，经腹超声图像上均未显示该略强回声团及异常。

本研究认为，无论经阴道超声检查结果为阳性还是阴性，均有临床指导意义。阳性结果时显示输尿管中下段的管状液性回声内见强回声团，后方可伴声影，输尿管管壁清晰显示，可明确结石的部位及大小、输尿管黏膜的损伤、管壁水肿程度，还可清晰观察膀胱及尿道内有无结石、占位或异物等。笔者曾于临床过程中应用经阴道超声清晰显示尿道内异物(见图3)。阴性结果时仅显示输尿管中下段的管状液性回声，而无强回声显示，亦未见输尿管黏膜损伤，即可排除输尿管中下段结石，若患侧肾脏积水，可结合经腹超声观察中上段输尿管，寻找结石，若患侧肾脏无肾盂分离，可排除输尿管结石。行经阴道超声检查时，还可同时观察盆腔脏器情况，以排除妇科急腹症。

显示尿道及膀胱内异物

图3膀胱充盈良好时经阴道超声声像图

Fig3Thetransvaginalultrasoundsonogramwithwell-filledbladdershowscorpusalienumintheurinarybladderandurethra

3.3 经阴道超声检查的局限性

经阴道超声具有很多优点，但同时也存在一些局限性，经期及未婚的患者该项检查受到限制，可改用经直肠超声检查，也能获得同样诊断效果。另外，经阴道超声检查仅对输尿管中下段及膀胱结石显示良好效果，而对于输尿管上段结石、肾结石及肾积水程度的判断还应结合经腹超声检查。

综上所述，经阴道超声检查是快速诊断输尿管中下段结石的一种理想的影像学检查方法，易于被患者接受，尤其是症状明显、憋尿困难的患者，也是诊断和排除泌尿系结石的一种重要的补充检查方法，能够更好地满足临床需要，值得在有条件的医院推广普及。

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