分娩：婴儿出生日记

李炳琪

入院待产的先兆

先兆临产也称假临产，其特点：①宫缩持续时间短（<30秒）且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加）；②宫缩时宫颈管不缩短，宫口不扩张；③常在夜间出现，清晨消失；④给予强镇静药物能抑制宫缩。

临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续需30秒，间歇5～6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。用镇静药物不能抑制宫缩。

自然分娩的三个产程

经阴道分娩是自然且符合生理的分娩途径，产妇从开始规律宫缩直到胎儿胎盘娩出，虽然对分娩中疼痛的感受和分娩的快慢及难易有不同差异，但都要经过三个产程。

第一产程：宫颈扩张期

指临产开始直至宫口完全扩张即开全（10厘米）为止。此阶段子宫收缩持续时间由短及长，宫缩间歇期由长及短。宫颈管短缩，宫口扩张及胎头下降。初产妇宫颈较紧，宫口扩张缓慢，产程长，此阶段需11～12小时；经产妇的宫颈较松，宫口扩张较快，需6～8小时。

待产室陌生孤独的环境，加之逐渐变频变强的阵痛，产妇容易产生焦虑、紧张和急躁情绪，为保证精力和体力充沛，应鼓励产妇少量多次进食，并摄入足量水分，正常排尿排便。

应安慰产妇并耐心讲解分娩的生理过程，消除产妇焦虑和恐惧心情，保持良好的精神状态；教会产妇掌握分娩时必要的呼吸及放松技术，如拉梅兹分娩呼吸法，以减轻分娩时的痛苦。由有经验的人员陪伴分娩，即Doula制度，以精神上的鼓励、心理上的安慰、体力上的支持，帮助产妇顺利度过分娩期。

此阶段常出现胎膜破裂，且常在宫口近开全时。是临产即规律宫缩前出现的胎膜破裂。

第二产程：胎儿娩出期

从宫口开全到到胎儿娩出的全过程。这时产妇仰卧于产床，双足蹬在产床上，双手握产床把手，宫缩时深呼吸屏气，如排便样向下增加腹压，宫缩间歇期呼气使全身放松；接产者做好接产准备，准备接产。此产程初产妇需1～2小时，不应超过两小时；经产妇通常数分即可完成，也有长达1小时者，但不应超过1小时。

自然分娩依赖产力将胎儿及其附属物排出体外，产力又受胎儿大小、胎位及产道的影响，还受精神心理因素的干预。产力是分娩的动力，主要包括子宫收缩力（即宫缩），腹壁肌及膈肌收缩力（即腹压）和肛提肌收缩力，而子宫收缩力（即宫缩）是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。

在分娩过程中，宫缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，为子宫收缩力异常，可分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类。子宫收缩乏力常见原因有头盆不称或胎位异常、子宫局部因素、精神因素、内分泌失调及药物影响等。分娩时应明确狭窄骨盆的类型和程度，结合产力和胎儿因素综合判断，决定分娩方式。

胎心正常是试产的基础，若出现胎儿窘迫，经处理不见好转，宫口已开全，应行阴道助产（会阴侧切术、胎头吸引术、产钳术），估计短时间内不能经阴道分娩者，应行剖宫产。

第三产程：胎盘娩出期。

从胎儿娩出后到胎盘、胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的全过程，需5～15分钟，不应超过30分钟。

剖宫产：解决难产的一种手术

对于分娩的不利因素，除了对症处理如徒手转胎位、产钳助娩等，剖宫产也是重要的解决方法。但剖宫产只是解决难产问题的一种手术方式，不能滥用。

剖宫产术的手术指证是指不能经阴道分娩（难产指征，如如骨盆狭窄及畸形、相对头盆不称、软产道异常、产力异常、胎位异常、胎儿异常）和不宜经阴道分娩（非难产指征，如产前出血、严重妊娠合并症、多胎妊娠、胎盘功能低下、病毒感染，胎儿因素如脐带脱垂、胎儿窘迫、珍贵儿）等情况。

胎儿大小是影响分娩的重要因素，巨大胎儿指体重达到或超过4 000克。近年因营养过剩致巨大胎儿的孕妇有逐渐增多趋势。妊娠合并糖尿病孕妇也易导致巨大胎儿。巨大胎儿头盆不称发生率增加，增加剖宫产率，经阴道分娩易出现肩难产。

胎位异常包括胎头位置异常，臀先露及肩先露。胎头位置异常有持续性枕后位、持续性枕横位、胎头高直位、前不均倾位、面先露。持续性枕后位、持续性枕横位常导致活跃晚期及第二产程延长，高直前位引起活跃期早期延缓或停滞。若有明显的胎位异常，且临产前不能纠正者，应行剖宫产。

部分孕妇出于怕痛、怕发生难产等因素直接选择剖宫产，但剖宫产毕竟是开腹手术，除了麻醉风险还有手术并发症。剖宫产产妇术中出血、术后血栓形成率、再次妊娠发生前置胎盘及子宫破裂的风险远高于经阴道分娩的产妇，还有瘢痕妊娠的可能，术中有损伤膀胱及输尿管的可能，术后有肠粘连肠梗阻，伤口感染及子宫内膜异位症的风险。剖宫产产儿未经产道挤压及缺少对外界环境的逐渐适应能力，羊水排除不彻底，易并发呼吸系统功能异常。

无痛分娩

通常所说的“无痛分娩”，在医学上叫“分娩镇痛”，是使用各种方法使分娩时的疼痛减轻甚至消失，减少产妇分娩时的恐惧和产后的疲倦，使产妇在时间最长的第一产程得到休息，当宫口开全时有体力完成分娩。目前的分娩镇痛方法包括非药物性镇痛和药物性镇痛两大类，前面提到的拉梅兹分娩呼吸法、Doula制度及水中分娩属非药物性镇痛。

水中分娩是产妇在充满温水的分娩池中自然分娩。在温水中人的身心比较镇静放松，产妇在水的浮力下肌肉松弛，更容易放松，减少了分娩痛苦，产妇可以有更多的力量用于分娩，缩短产程，产妇体力消耗较少。水中分娩有利于新生儿适应环境，水中温度与人体温度相同，宝宝离开母体进入水中，未直接与大气接触，外界给予刺激较小。

目前药物性镇痛效果最确切的是椎管内分娩镇痛，麻醉医师在腰椎间隙穿刺成功后，在蛛网膜下腔注入少量局麻药或阿片类药物，或使用电子镇痛泵，持续使用至分娩结束。在整个过程中，麻醉药的浓度很低，大约相当于剖宫产麻醉时的1/5～1/10，安全性高，可控性强，几乎不影响产妇活动，产妇意识清醒，能积极配合，主动参与分娩的全过程，一旦有胎儿窘迫或其他情况需剖宫产，不需再行腰椎穿刺，节约了手术准备时间，目前在各大医院应用广泛。