经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石后并发症探讨

韩建秋 王正德

经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石后并发症探讨

韩建秋 王正德

目的 分析经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术(PCNL)治疗后并发症发生原因和解决方案。方法 89例复杂性肾结石患者行PCNL, 观察术后并发症。结果 89例患者穿刺成功83例。7例II期PCNL碎石, 9例III期ESWL辅助碎石。发热38例, 术中术后出血11例, 术后尿路感染5例, 术后漏尿4例, 2例双J管失败, 1例肾盂狭窄闭锁, 1例肾盏颈闭锁, 1例肾绞痛, 胸膜损伤1例。结论 加强观察, 预防和处理并发症, 提高手术的成功率

肾结石；PCNL；手术并发症

复杂性肾结石通常指鹿角型结石、多发性结石、巨大肾结石以及蹄铁形肾结石, 多伴有感染、肾积水和肾功能损害等。目前复杂性肾结石临床治疗方案较多［1］。本文主要讨论经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术(PCNL)治疗复杂性肾结石后的并发症和预防措施, 为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组复杂性肾结石患者89例, 其中男56例,女33例。年龄19～61岁, 平均年龄(43.5±10.7)岁。单发43例,多发21例, 铸型35例。位于左肾45例, 右肾36例, 双侧8例。B超检查, 肾积水51例, 无积水38例。纵径3.0～6.5 cm, 横径1.5～3.5 cm, 并发高血压12例, 冠心病9例, 糖尿病11例,泌尿系感染15例。患者术前均行B超、腹部平片、静脉肾盂造影检查。

1.2 方法 采用硬膜外麻醉, 取截石位, 经尿道膀胱镜行逆行插管。生理盐水肾盂注水形成人工肾盂积液。取俯卧位,腰部垫高。采用B超、C型臂机引导穿刺, 选择11肋间或12肋下、腋后线到肩胛下线或之间, 18 G肾穿刺肾中后盏或直接结石位置。确定集合系统, 拔除针芯, 尿液溢出, 置入斑马导丝, 筋膜扩张器从F8扩张至F16, 保留peel-away薄鞘,插入F2 4金属镜鞘, 行瑞士产EMS气压弹道超声碎石机粉碎并清除结石。硬度较高采用气压弹道碎石。术后3～7 d复查,术后4～10 d肾造瘘管拔除, 2～4周双J管拔除。

2 结果

2.1 临床效果 83例穿刺一次性成功, 3例脊柱畸形, 3例大出血, 改二次碎石。71例I期行取石术, 7例行II期PCNL取石术, 9例结石残留III期ESWL辅助碎石。单侧结石清除时间41～152 min, 平均84 min。结石粉碎率100%, 结石取净率85.6%(71/83)。术后住院5～15 d, 平均7.9 d。

2.2 并发症 穿刺失败6例, 包括3例大出血, 3例患者脊柱畸形；发热38例, 其中5例石街导致尿路梗阻, 33例感染性结石；术中术后出血11例。其中术中大出血2例, 包括2例肾实质撕裂, 2例为肋间血管出血。2例鹿角形结石无积水, 叶间动脉损伤, 出血导致视野模糊, 血压下降；1例输尿管镜扩肾盏时造成盏颈撕裂；2例结石过大, 碎石时间较长并出血。1例术后血尿伴休克, 血压下降, 心悸；术后尿路感染5例, 血源性感染2例；术后漏尿4例, 尿瘘1例；2例双J管放置失败。1例双J管上端滑落。1例拔导尿管时带出双J管； 1例肾盂狭窄闭锁。1例肾盏颈闭锁；1例肾绞痛；胸膜损伤1例。

3 讨论

经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术能快速碎石, 清除碎石及时, 能采用弹道碎石击碎复杂结石, 较小行超声负压清除, 创伤小、恢复快、肾功能伤害小, 为目前理想的碎石方法。但是PCNL也有难以克服的缺点, 体位要求特殊, 肾脏穿刺和扩张容易损伤胸膜, 部分腹腔脏器出血, 术后出血、感染发生率较高［2］。

本研究显示, 发热、出血和感染比例较大, 而气胸、肾盂狭窄闭锁等较少见。术后患者高热一般与感染存在一定的关系, 感染结石容易导致细菌、致热源、内毒素进入血液,另外高热也与输尿管逆行插管, 冲洗及手术时间长也会发生感染。这就要求术前做好尿路感染预防, 对于较大复杂结石并出现积水患者, 采用药敏抗生素进行及时治疗, 脓尿患者行肾造瘘术, 改二期碎石。减少手术时间和冲洗次数。无细菌感染可以抗生素预防并降低术后感染［3］。本组发热38例,其中5例石街导致尿路梗阻, 33例感染性结石, 抗生素预防性治疗后, 术后尿路感染5例, 血源性感染2例, 尿和血培养3例大肠埃希氏菌, 4例类肠球菌, 抗生素治疗恢复正常。

出血在PCNL术中和术后较为常见。本研究中, 术中大出血2例, 包括2例肾实质撕裂, 2例为肋间血管出血。1例输尿管镜扩肾盏时造成盏颈撕裂, 可能是穿刺入路不确定,扩张过深, 肾镜摆动撕裂肾脏皮质或肾脏盏颈, 造成肾实质、盏颈部出血。因此医生穿刺时多角度确定穿刺点, 用力适当,降低术中出血。2例鹿角形结石无积水, 叶间动脉损伤, 出血导致视野模糊, 血压下降, 出血后视野不清, 残石的发生率过高, 出血严重选超选择性血管栓塞。2例结石过大, 碎石时间较长并出血, 行夹闭造瘘管后, 无出血后保留1月II期PCNL碎石。1例术后血尿伴休克, 血压下降, 心悸, 改为二期碎石；本研究术后出血1例, 与尿路感染相关。另外术中止血不彻底发生率也较高, 血压过低导致肾恢复供血后发生术后出血。因此要求术中缝合止血要认真可靠, 及时纠正血压［4］。漏尿与肾内感染、血块或残余及双J管脱落有关,因此术中应该做好预防出血、感染等措施, 手术仔细, 双J管准确放置。

PCNL术中容易造成胸膜损伤。本研究中胸膜损伤1例,采用闭式引流, 3 d后消失。2例双J管放置失败。1例双J管上端滑落。1例拔导尿管时带出双J管, 与穿刺术中出血多、视野不清有关。本研究中肾盂狭窄闭锁和肾盏颈闭锁各1例,。这与缝合不完善或者取石粗暴有关, 肾盂、肾盏不能充盈扩张, 产生闭锁, 前者保留肾造瘘管, 行输尿管肾下盏吻合术治愈。后者采用旁路手术, 恢复正常。

总之, PCNL并发症发生率较高, 掌握好适应证并严密观察, 预防并发症的发生, 保护肾功能, 提高手术的成功率。

［1］ 黄毅斌, 胡萍香, 龙莎, 等.超声引导结合X线引导经皮输尿管镜治疗复杂性肾结石.中国超声医学杂志, 2010, 26(4):340-342.

［2］ 郭和清, 周高标, 潘广新, 等.B超引导经皮肾镜超声气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石.临床泌尿外科杂志, 2008, 23(11):852-853.

［3］ 胡玉辉, 张朝波, 徐海燕, 等.经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石.中国临床医生, 2010, 38(2):40-41.

［4］ 付明, 熊文清, 谈昌宾, 等.超声联合气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石(附78例报道).临床泌尿外科杂志, 2006, 21(11): 844-845, 847.

2014-03-25］

473500 河南, 新野县人民医院泌尿外科