胰腺损伤的诊治

全昌银 张宜江 杨卫兵

胰腺损伤的诊治

全昌银 张宜江 杨卫兵

目的 探讨胰腺损伤的诊断及外科处理。方法 回顾本院10年来收治的胰腺损伤患者30例, 28例行手术治疗。结果 治愈25例, 治愈率83.3%。6例发生并发症, 其中胰漏4例, 腹腔脓肿1例, 胰腺假性囊肿1例。死亡5例, 死亡率16.6%。结论 对胰腺损伤无合并腹部其他脏器损伤的患者早期诊断困难, 除密切观察腹部体征, 12～24 h内血尿淀粉酶、腹部超声或CT动态观察至为重要。胸腰椎损伤的患者应常规检查排除胰腺损伤, 所有腹部损伤需剖腹探查术的患者, 术中应常规探查胰腺, 以避免漏诊。对不同程度、类型损伤采取合适的手术方式, 力求简捷有效。术后应保持引流通畅, 积极防治并发症。

胰腺损伤；诊断；治疗；策略探讨

回顾本院10年来共收治胰腺损伤患者30例, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院普外科2002年1月～2013年1月收治的30例胰腺损伤患者, 其中：男23例, 女7例；年龄19～65岁,平均39.6岁, 闭合性损伤27例, 开放性损伤3例。合并腹部其他脏器损伤的有20例, 其中合并肝破裂9例, 脾破裂16例,胃肠道损伤19例, 腹膜后血肿8例, 肾挫裂伤6例, 膀胱损伤3例。无合并腹部其他脏器损伤的胰腺损伤10例。本组30例中合并胸腰椎损伤6例。

1.2 胰腺损伤部位及分级 胰腺损伤部位：胰头2例, 胰体14例, 胰尾5例, 胰头体5例, 胰体尾4例。按照1990年美国创伤外科协会脏器损伤分级委员会提出的胰腺损伤分级标准：Ⅰ级, 2例；Ⅱ级, 18例；Ⅲ级, 5例；Ⅳ：4例；Ⅴ级：1例。

1.3 临床表现及诊断 依据合并腹部其他脏器损伤的20例患者均于外伤后24 h内因低血压或休克, 局限性或弥漫性腹膜炎行剖腹探查术, 其中术前16例超声或(和)CT检查, 术前提示胰腺损伤10例, 其余均于术中探查确诊。无合并腹部其他脏器损伤的10例, 24 h内确诊3例, 24～72 h内明确诊断7例, 其中2例保守治疗。

1.4 治疗方法 对腹腔内多脏器损伤患者, 先尽快控制出血, 抗休克, 再处理存在的空腔脏器穿孔或破裂。胰腺损伤的救治：28例患者行手术治疗, 2例保守治疗。其中单纯裂伤缝合、减压、引流9例。胰尾切除7例, 胰体尾切除9例,胰十二指肠切肠修复加憩室化手术5例。术中置多根橡胶管引流, 常规置空肠营养管, 术后抑制胰液分泌、营养支持治疗等。

2 结果

治愈25例, 治愈率83.3%。6例发生并发症, 其中胰漏4例, 腹腔脓肿1例, 胰腺假性囊肿1例。死亡5例, 死亡率16.6%。其中死于术中3例, 死亡原因为腹膜后广泛血肿、肝脾肾胰严重挫伤、血气胸、脑外伤、DIC。术后死亡2例,其中1例死于脓毒血症, 1 例死于创伤性休克后多器管功能障碍综合征。

3 讨论

3.1 诊断胰腺位于腹膜后, 位置较深, 损伤后出血、胰液经常局限于腹膜后或网膜囊内, 腹膜炎表现不典型, 同时常合并其他脏器损伤, 因而术前确诊率低。

3.1.1 病史及体检充分了解受伤机制, 仔细判断受伤部位。胰腺损伤有一定的隐匿性, 少数患者早期临床表现与损伤的程度不成比例, 入院初时腹痛不明显, 但在保守治疗过程中腹痛进行性加剧, 逐渐出现腹膜炎。曾收治1例胰体部严重挫裂伤的患者, 伤后立刻入院, 查体仅有上腹部深压痛, 伤后24小时, 腹痛及压痛持续加重, CT提示胰腺体部肿大, 才行手术探查。有胸椎、腰椎骨折的患者要高度警惕合并胰腺损伤的可能, 对有意识障碍的外伤患者, 常规申请腹部的超声或CT等辅助检查, 以排除腹部闭合性损伤。

3.1.2 辅助检查腹部外伤后查血尿淀粉酶明显升高, 可作为胰腺损伤的重要依据, 对上腹部外伤的患者应行常规血、尿淀粉酶检查, 超声检查显示直接征象, 包括腺体局部回声减低、中断、假性囊肿, 或为小网膜囊积液等间接征象。杨连奥等［1］报道术前胰腺损伤的超声误诊率为60%。CT提示胰腺内出血、水肿, 胰腺增粗是胰腺挫伤的直接征象［2］；胰腺外形不连续、平扫或增强时垂直胰腺长轴的低密度、线条状影是胰腺断裂的直接征象。胰周积液、网膜囊积血积液,肾前筋膜增厚, 腹腔积液是胰腺损伤的间接征象。Comez等［3］提出, 对于生命体征平稳的患者均应将CT列为常规检查。董江宁等［4］认为胰腺断裂具有特征性的CT表现。血尿淀粉

酶、腹部超声或CT动态观察至为重要。

3.1.3 剖腹探查仍然是诊断胰腺损伤首要可靠方法［5］。在剖腹探查术中常规探查胰腺是早期发现和避免漏诊胰腺损伤的关键。而不是依上腹部后腹膜有积气、积液和血肿来选择

性探查胰腺。

3.2 手术处理

3.2.1 Ⅰ级和Ⅱ级损伤 应清除坏死的胰腺组织及血肿,确切止血后放置外引流。

3.2.2 Ⅲ级损伤 常行胰腺近侧端清创缝合封闭、远侧端胰腺切除、胰床置管引流术。

3.2.3 Ⅳ级损伤 若损伤部位靠近胰体尾切除远端胰腺、缝扎断端, 若损伤部位靠近胰头体部缝扎近侧胰腺, 远侧与

空肠行 Roux-en-Y 吻合。

3.2.4 Ⅴ级损伤 胰头部严重毁损伤, 死亡率高达30%～40%,对此类损伤或十二指肠可根据具体情况采用十二指肠憩室化手术或胰头十二指肠切除术。

3.2.5 充分引流 充分有效地引流能减少并发症的发生。引流原则是低位、多处、通畅、捷径。可置于小网膜囊、胰腺创面、肝下间隙、膈下间隙、结肠旁沟、盆腔等处。若发生胰瘘, 多在4周内自愈, 少数流量大的胰瘘可能需引流数

月。本组1例术后发生胰瘘, 最大流量1000 ml/d, 经持续引

流达20周, 辅以生长抑素, TPN和胰腺局部小剂量的放疗得以痊愈。

［1］ 杨连奥, 黄耿文, 黄建华, 等.21例胰腺损伤的诊治经验.中华创伤杂志, 2001, 17(9):563.

［2］ 何绍强, 隋如新.闭合性腹部外伤致胰腺损伤的CT诊断(附15例报告).医学影像学杂志, 2006, 16(3):261.

［3］ Comez MA, Besson M, Scotto B, et al.MR imaging in the evaluation of blunt pancreatic trauma.J Radio, 2004, 85(4):414-417.

［4］ 董江宁, 孔学英, 姚金龙.闭合性腹部外伤性胰腺断裂的CT表现.中华放射学杂志, 2006, 40(12):1295-1298.

［5］ 霍红军, 张杰, 彭海峰, 等.胰腺损伤的诊断与救治-附69例临床分析.中国急救医学, 2008, 28(5):412-414.

2014-03-21］

443000 三峡大学人民医院宜昌市第一人民医院普外科